Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Минэкологии РС (Я)
от 24 ноября 2020 г. N 01-05/1-717

Приложение N 7А
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                              Глава местной администрации

                                    _____________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                   "__" ____________ 20__

                                                                     М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате
______________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего 1. _________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности*(9)	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта*
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

------------------------------

*(9) В соответствии с приказом МЧС России от 30.12.2011 N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 марта 2012 г. N 23433), с изменениями, внесенными приказом МЧС России от 14.07.2016 N 376 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 августа 2016 г., регистрационный N 43055).

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

_________________________________________________________________________

и членов его семьи ______________________________________________________

                                 (подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

------------------------------

* Невозможность проживания потерпевшего в жилых помещениях (местах проживания) констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток невозможно использование всех лифтов в здании на этажах выше шестого включительно.