Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Минэкологии РС (Я)
от 24 ноября 2020 г. N 01-05/1-717

Приложение N 3
к Положению

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества) первой необходимости), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

     1. Жена - __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                    удостоверяющего личность)

     2. Сын - ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, лап) рождения, данные документа,

                                   удостоверяющего личность)

     3. Отец - ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                  удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дойные документа,

                                   удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

"____" _____________ г.  ______________   _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 142-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении прилагаемых документах с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списка на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" _____________ г.  ______________   _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)