Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных ошибок (опечаток)

Приложение 5
к Регламенту

N	В Администрацию Ялуторовского района
1	заявитель (отметить знаком "V")		фамилия, имя, отчество (при наличии);	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)		________________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в ______________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

/-\                         /-\

| |на бумажном носителе или | |в электронном виде

\-/                         \-/

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом
В электронном виде	При личном обращении
посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	В МФЦ

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________

Дата: "__" _______________ г.