Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                 Заявление

    о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

     состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу снять меня с учета  граждан в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

/-\                         /-\

| |на бумажном носителе или | |в электронном виде

\-/                         \-/

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом
В электронном виде	При личном обращении
посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	В МФЦ

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ __________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________

Дата: "__" _______________ г.