Приложение N 3. Заявление о зачислении

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 9 октября 2021 г. - Постановление администрации города Тамбова от 5 октября 2021 г. N 4702

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
общеобразовательную организацию
города Тамбова"

(с изменениями от 5 октября 2021 г.)

                   Директору ____________________________________________

                             наименование общеобразовательной организации

                   ______________________________________________________

                             Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора)

                                          общеобразовательной организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ________ класс ___________________________________

                                         указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

     адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                            или поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

     адрес места жительства и (или)  адрес места  пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)     (законного(ых)      представителя(ей)     ребенка    или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   установление   опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право *: да/нет ______________________________

                  Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО (при наличии)

            полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся

            в общеобразовательной организации

     Имею  внеочередное  или  первоочередное   право   на   зачисление  в

общеобразовательную организацию *:да/нет. _______________________________

             Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

          (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

                   (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  общеобразовательной  организации,  со  сведениями о дате

предоставления    и  регистрационном  номере  лицензии  на  осуществление

образовательной    деятельности,    свидетельством    о   государственной

аккредитации,  с  образовательными  программами  и  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                                                 нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                            нужное подчеркнуть

_________________                           _____________________________

подпись заявителя                             ФИО (при наличии) заявителя

"____" ______________ 20__г.

   дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями)

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.