Приложение

Приложение
к постановлению
мэрии города
от 24.11.2020 N 4795

Приложение 1
к Административному регламенту

                          Форма заявления

                  о постановке на учет для приема

                       ребенка в Учреждения

От

Фамилия
Имя
Отчество

Паспорт: серия ______________________ номер _____________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

Код подразделения _____________________________

зарегистрированного по адресу:

индекс ___________________,

область________________________, город ____________, улица _____________,

дом_______, квартира ____________

постоянно/временно до ___________________________________________________

                                    (нужное подчеркнуть)

Подтверждено документами - да/нет

                     (нужное подчеркнуть)

проживающего по адресу:

индекс _____________, область _____________________, город _____________,

улица ____________________, дом _______, квартира _______________________

контактный телефон

сотовый
домашний

e-mail: ___________________________________

                               заявление

Прошу

 поставить на учет

 (внести изменения в заявление от ______________)

для приема в ДОУ N ______________________________________________________

                                (указать 1 - 5 Учреждений)

 первичное зачисление                    перевод из ДОУ N _____________

режим пребывания (отметить):

 12-часовое пребывание                   24-часовое пребывание

 длительное пребывание                   кратковременное пребывание

направленность группы (отметить):

 общеразвивающей направленности          оздоровительной направленности

 компенсирующей направленности

моего сына (дочь) (подчеркнуть)

Фамилия
Имя
Отчество

____________________

  (дата рождения)

зарегистрированного

по адресу: индекс __________________________, область __________________,

город ___________, улица _____________, дом ____, квартира ______________

постоянно/временно до ______________________________ (нужное подчеркнуть)

Подтверждено документами - да/нет (нужное подчеркнуть)

Проживающего по адресу: индекс ____________область _____________________,

город _________, улица _______________, дом ____, квартира ______________

Желаемая дата зачисления в Учреждение ___________________________________

     Наличие  права  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий   граждан  и  их  семей  -  право  заявителя  на  внеочередное,

первоочередное,  преимущественное  устройство  ребенка  в Учреждение либо

устройство  ребенка  в  Учреждение  в сроки, предусмотренные нормативными

правовыми актами _________________________ (имеется/не имеется).

     При  наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с

ним  семье  и  имеющих  общее  с  ним  место  жительства,  обучающихся  в

муниципальной  образовательной организации, выбранной родителем (законным

представителем)    для    приема    ребенка,    его   родители  (законные

представители)    дополнительно   указывают  фамилию(-ии),  имя  (имена),

отчество(-а)    (последнее    -  при  наличии)  братьев  и  (или)  сестер

________________________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий наличие права на специальные меры поддержки

(гарантии) (при необходимости): _________________________________________

                                 (наименование документа, серия и номер

                                      документа, кем и когда выдан)

Способ информирования (необходимое отметить):

 Средствами телефонной связи - СМС/звонок (номер телефона _____________)

 Электронная почта (электронный адрес _________________________________)

 Лично (МФЦ)

     Настоящим  даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных

(к    которым  относятся  фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные),

персональных  данных  моего  ребенка  (к  которым относятся фамилия, имя,

отчество,  сведения свидетельства о рождении, данные медицинской справки,

данные    заключения    Территориальной   психолого-медико-педагогической

комиссии)

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения, адрес) (оператор персональных данных)

     Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях:

     - постановки на учет для приема ребенка в Учреждение;

     -  предоставления  информации  в управление образования мэрии города

Череповца в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  надзорным  и контрольным

органам   Российской  Федерации  и  т.д.),  обезличивание,  блокирование,

трансграничную  передачу персональных данных, а также осуществление любых

иных  действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Данное  согласие  действует  с момента подписи согласия на обработку

персональных  данных  и  до  истечения  сроков, установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации.  В  соответствии  с  пунктом  2

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано

субъектом персональных данных.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной

                             направленности;

           документ психолого-медико-педагогической комиссии;

             документ, подтверждающий установление опеки)

Время: _________________ (час., мин.)

Дата: __________________                _________________________________

                                             (подпись заявителя)

Степень родства: родитель/опекун/доверенное лицо (нужное подчеркнуть).

N регистрации ______________

____________________________   _____________________   __________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)      (расшифровка

                                                             подписи)

Приложение 2
к Административному регламенту

                         Форма заявления

                  о приеме ребенка в Учреждение

                                   Заведующему __________________________

                                               (наименование Учреждения)

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон: _____________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность родителя_____________________

                            заявление

Прошу принять в _________________________________________________________

                             (наименование Учреждения)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, адрес проживания)

Язык образования, родного языка из числа языков    народов     Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка _________________

                                                            (указать)

К заявлению прилагаю документы: _________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

 Телефонный звонок (номер телефона ____________________________________)

 Электронная почта (электронный адрес _________________________________)

 Почта (почтовый адрес ________________________________________________)

     Настоящим  даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных

(к    которым    относятся  фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства)

персональных    данных  моего  ребенка  (фамилия,  имя,  отчество,  место

жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения, адрес, оператор персональных данных)

     Я    даю    согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных данных моего ребенка в целях:

     - приема ребенка в Учреждение;

     -  предоставления информации в управление образования мэрии города в

порядке, предусмотренном действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  надзорным  и контрольным

органам   Российской  Федерации  и  т.д.),  обезличивание,  блокирование,

трансграничную  передачу персональных данных, а также осуществление любых

иных  действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Данное  согласие  действует  с момента подписи согласия на обработку

персональных  данных  и  до  истечения  сроков, установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации.  В  соответствии  с  пунктом  2

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано

субъектом персональных данных.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     С    лицензией    Учреждения    на    осуществление  образовательной

деятельности,  Уставом  образовательной  организации,  с образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

воспитанников ознакомлен(а).

     С  приказом  Управления  о  закреплении Учреждений за перечнем улиц,

расположенных на территории г. Череповца, ознакомлен(а).

"___" _______________ 20___ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Подпись должностного лица,

принявшего и зарегистрировавшего документы ______________________________

                                              (сотрудник/руководитель

                                                    Учреждения)