Приложение N 4. Анкета поручителя за физическое лицо, применяющее специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 4
к Перечню
документов для получения Микрозайма
физическими лицами, применяющими специальный
налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

Анкета поручителя
за физическое лицо, применяющее специальный налоговый
режим "Налог на профессиональный доход" - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
ФИО физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

Общие сведения о поручителе:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________

Паспорт: N ______________, код подразделения, выдан _______________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)

_____________________________________________________________________

Основное место работы (полное наименование)

______________________________________________________________________

должность _________________ Стаж___________________________

Адрес

______________________________________________________________________

телефон

______________________________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность)

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

частное предпринимательство (вид деятельности)

______________________________________________________________________

пенсия

прочие (укажите)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ________________ Место рождения _____________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес		Телефон
регистрации
проживания
Статус	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
проживания
				Адрес e-mail:

Сведения о доходах, обязательствах и собственности поручителя

среднемесячный доход за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Сведения о действующих обязательствах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком/ поручителем выступаете	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгации	Обеспечение

Наличие собственности у Поручителя и ее описание:

Наименование	Характеристики	Стоимость

Прочая информация

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет)

______________________________________________________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет)

______________________________________________________________________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно Как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключений новых договоров.

Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных.

Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке.

Подпись

______________________/_____________________________________________ ______/

(Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "___" __________________ 20___ г.