Приложение N 1. Заявление на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 1
к Перечню
документов для получения Микрозайма
физическими лицами, применяющими специальный
налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора физических лиц, применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства

Заявление
на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Заполнение всех граф Анкеты обязательно (в случае отсутствия сведений в графе проставляется - "отсутствует" или прочерк")

1. Общая информация о физическом лице, применяющем специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", Обратившемся за получением займа

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Паспортные данные

Серия N

Кем и когда выдан:

СНИЛС

Место регистрации

Место фактического проживания

Телефон

Адрес электронной почты

сайт в сети Интернет Компании (при наличии)

ИНН/ОГРНИП

Сведения о наличии места работы

Наименование организации ("работодателя]:

ИНН:

Номер телефона:

2. Сведения о составе семьи

Ф.И.О Степень родства Адрес, телефон Место работы, учёбы Доход, тыс. руб.

2. Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

цель запрашиваемого займа

желаемая схема погашения основного долга по микрозайму, необходимость отсрочки по погашению основного долга

Процентная ставка, %

3. Инфраструктура

3.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

3.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

3.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

3.4. Оборудование, принадлежащее на праве собственности

Наименование, технические характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

3.5. Транспорт арендуемый

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

3.6. Оборудование арендуемое

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4. Описание предпринимательской деятельности 1.Описание бизнеса Краткое описание сути проекта, для реализации которого запрашивается займ. (Опишите продукцию, которую Вы производите/продаете, либо намереваетесь производить/продавать, или же услуги, которые Вы предлагаете/намереваетесь предлагать):

Какие основные риски вы видите при реализации проекта? Как их можно минимизировать? (Опишите, какие риски могут подстерегать Ваш бизнес? Что вы собираетесь предпринимать, чтобы их избежать,уменьшить):

Укажите какой опыт имеется в данной сфере бизнеса, том числе наличие косвенного опыта. (Опишите какое время занимаетесь бизнесом, какой опыт был приобретен, в т.ч. работы по найму в аналогичной сфере бизнеса и др.):

Бухгалтерское сопровождение. (Укажите есть ли у Вас бухгалтер/бухгалтерия, либо планируете привлекать бухгалтерские, консалтинговые компании (аутсорсинг), укажите какие):

2. Анализ рынка сбыта, реализации продукции, конкуренции

Кто станет (является) Вашим покупателем/получателем услуг. (Укажите, кто будет покупать Вашу продукцию/пользоваться услугами, укажите ожидаемое количество покупателей в месяц и средний объем продаж на одного покупателя):

Рынок аналогичных товаров/услуг: существует ли он, кто будет Вашими конкурентами? (Опишите Ваших основных конкурентов, их слабые и сильные стороны):

Ваши конкурентные преимущества. (Расскажите о особенностях Ваших товаров/услуг. Почему будут покупать именно Вашу продукцию/услугу, а не у конкурентов):

Как/где Вы планируете продавать свои товары/услуги и рекламировать/продвигать Ваш бизнес. (Опишите каналы сбыта розничные магазины, сети, дистрибьюторы, продажи по телефону, оптовая торговля и т.д.):

Как клиенты узнают о Вашем бизнесе? (Теле- и радиореклама, плакаты/листовки/флаеры, электронная рассылка, презентации, "сарафанное радио" и др. Опишите, сколько потребуется средств на реализацию Вашей рекламной кампании):

Заключены договоры * на реализацию Вашей продукции/услуги:

Покупатель	Наименование поставляемой продукции/услуг	Дата договора	Срок действия договора	Объем поставок по договору, тыс. руб.	Порядок расчетов

* (предоставить копии документов)

Укажите наличие сезонности в бизнесе, на какие календарные месяца приходятся пики продаж (хороший месяц) и спады (плохой месяц) в реализации продукции:

Разъясните Вашу политику ценообразования. (Укажите средний размер наценки, из чего складывается отпускная цена на Вашу продукцию/услугу за 1 единицу):

3. Материальная база

Место ведения бизнеса (Укажите какое имеется имущество для ведения бизнеса):

Наименование (здания, земельные участки, транспорт, оборудование и др.)	Вид собственности (в случае аренды указать сроки)	Адрес нахождения, характеристики (площадь и др.)	Стоимость, тыс. руб.

Необходимое оборудование для реализации проекта, как оно используется? (Если для ведения Вашего бизнеса необходимо какое-либо специальное оборудование, оргтехника, укажите, какое именно. Где Вы будете покупать данное оборудование и на каких условиях? Есть ли уже предварительные договоренности с поставщиками? Почему Вам необходимо именно это оборудование?)
Какие виды транспорта используются при реализации проекта? (Укажите какими видами транспорта будите пользоваться. Для реализации проекта есть необходимость дополнительно приобретать транспортные средства, арендовать?)
Какое сырье/материалы используются для производства/продажи Ваших товаров/услуг? (Укажите, какое сырье, материалы, компоненты и пр. необходимы для Вашей деятельности. Где и на каких условиях собираетесь их приобретать (сроки, объемы, поставка, цены и т.д.) Существуют ли уже предварительные договоренности с потенциальными поставщиками?)
4. Финансовые вложения
Необходимый совокупный объем финансовых средств на реализацию бизнес проекта:
Ваши собственные средства:
Запрашиваемая сумма займа:
Срок финансирования:
Целевое использование заемных средств:
Поставщики по проекту * (подтверждение целевого использования займа):
Поставщик	Наименование поставляемой продукции/услуг	Дата договора	Срок действия договора	Объем поставок по договору, тыс. руб.	Порядок расчетов

* (предоставить копии документов)

Ожидаемая чистая прибыль от реализации проекта:
прочая информация по вашему проекту:
5. Данные о доходах/расходах
Данные о доходах/расходах
Выручка от основных видов деятельности за последние 2 завершенных года (руб.)		Фактические данные за предыдущие 2 года
		20_г, тыс. руб.				20_г, тыс. руб.
Носит ли выручка сезонный характер? Если да -укажите периоды спада выручки
Среднемесячные данные за последние 12 месяцев							Значение, тыс. руб.
1. Выручка от реализации
1-ый месяц в периоде
2-ой месяц в периоде
3-ий месяц в периоде
4-ый месяц в периоде
5-ый месяц в периоде
6-ой месяц в периоде
7-ой месяц в периоде
8-ой месяц в периоде
9-ый месяц в периоде
10-ый месяц в периоде
11-ый месяц в периоде
12-ый месяц в периоде
2. Затраты на закупку - среднемесячные данные за последние 12 месяцев
3. Расходы на оплату труда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев
4. ГСМ - среднемесячные данные за последние 12 месяцев
5. Аренда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев
6. Налоговые платежи - среднемесячные данные за последние 12 месяцев
7. Погашение действующих кредитов и % - среднемесячные данные за последние 12 месяцев
8. Прочие текущие расходы,указать постатейно - среднемесячные данные за последние 12 месяцев:
8.1.
8.2.
8.3.
9. Чистая прибыль
6. Информация об обязательствах
Кредитор (банк, компания, физ. лицо)	Дата начала и окончания договора	Сумма по договору, руб.			Текущая задолженность, сумма текущего ежемесячного платежа, руб.	% ставка	Обеспечение (залог/поручительство)
7. Информация о предлагаемых поручительствах
ФИО поручителя				Кем приходится Заемщику
настоящим сообщаю что у
отсутствует заинтересованность и аффилированность с Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства при совершении сделки по получению указанного в разделе 1. микрозайма.
Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной и может быть подтверждена документально в случае необходимости. Я уведомлен о том, что моя неявка для подписания договора микрозайма в течение 30 календарных дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения Микрозайма.
ФИО (полностью). ________________________ Дата заполнения анкеты: " ____" ___________20 ___г.			_________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) " ____" ___________20 ___г.