Приложение 3

Приложение 3

к приказу

N 0009 от 19.11.2020

"Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными

домами Государственно жилищной инспекцией

Вологодской области

Форма

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии на осуществление

            предпринимательской деятельности

       по управлению многоквартирными домами

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________________,

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование   (в  том  числе  фирменное  наименование),  Ф.И.О.,  данные

документа,  удостоверяющего  личность  индивидуального  предпринимателя -

соискателя лицензии)

выданную _______________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с ______________________________________________________________,

           (указывается основание для переоформления лицензии на

           осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                          многоквартирными домами)

_________________________________________________________________________

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе  фирменное, наименование юридического лица лицензиату фамилия, имя,

отчество (при наличии) и индивидуального предпринимателя ________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  адрес  места  нахождения  соискателя  лицензии,  место

жительства    индивидуального   предпринимателя  (с  указанием  почтового

индекса)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН), индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом  лице  в  Единый  государственный  реестр  юридических лиц, о

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц,  в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей    с    указанием    адреса   места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в   устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  о

внесении  записи  в  Единый  государственный  реестр  юридических  лиц  с

указанием  адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе ________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

_________________________________________________________________________

     Номер  телефона  (в  случае,  если имеется), адрес электронной почты

(лицензиата): ___________________________________________________________

     Информирование  по  вопросам  лицензирования (указать в случае, если

заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. должностного лица лицензиата)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N    152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю  согласие  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данные,  а  именно  совершение  действии,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на

обработку,  передачу  и  использование  моих  персональных данных в целях

проверки соответствия лицензионным требованиям.

Дата заполнения

"__" ______________

________________________     ___________________    ___________________

наименование                 (подпись               (Ф.И.О.)

должности должностного       должностного лица      соискателя лицензии

лица соискателя лицензии)    соискателя лицензии)

М.П.".