Приложение N1. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства в аренду сроком на 20 лет

Приложение 1
к административному регламенту
Администрации города Сарапула
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных
участков гражданам в соответствии
с Законами Удмуртской Республики
от 16 декабря 2002 года N 68-РЗ
и (или) от 30 июня 2011 года N 32-РЗ"

                              Заместителю Главы Администрации

                              города Сарапула по строительству и ЖКХ

                              ______________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                              проживающего(ей) по адресу: __________

                              ______________________________________

                              ИНН __________________________________

                              Тел: _________________________________

Заявление

Прошу предоставить без проведения торгов, в соответствии  с  Законом

УР N 68-РЗ,   земельный   участок   для  индивидуального   жилищного

строительства, с кадастровым номером 18:30:000_____________ площадью

_______ кв. м., расположенный по адресу: УР, г. Сарапул, ___________

____________________________________________________________________

в аренду сроком на 20 лет.

Результат предоставления  муниципальной   услуги   прошу   направить

посредством почтовой связи (на адрес электронной  почты,  выдать  на

руки лично либо представителю, действующему  по  надлежащим  образом

оформленной доверенности). _________________________________________

                                    (ненужное зачеркнуть)

Заявитель: __________________________________ ______________________

                        (Ф.И.О.)                     (подпись)

                                       "___" ____________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (копия документа, удостоверяющего личность физического лица)
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при необходимости)
Иные документы

Мною подтверждается:

- представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие Администрации города Сарапула на обработку своих персональных данных, при этом под обработкой понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также на передачу (распространение, предоставление, доступ) такой информации лицам, привлекаемым к исполнению указанных действий, третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель: __________________________________ ______________________

                        (Ф.И.О.)                     (подпись)