Приложение 2 (стр. 1). Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта

Приложение 2 (стр. 1)
к Административному регламенту
Администрации города Сарапула
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов, размещение которых может
осуществляться на землях или земельных
участках, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

                                     Заместителю Главы Администрации

                              города Сарапула по строительству и ЖКХ

Заявление
о выдаче разрешения на размещение объекта

От _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (полное наименование и организационно-правовая

                      форма юридического лица)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность

                      представителя Заявителя)

____________________________________________________________________

ОГРН записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ:

____________________________________________________________________

ИНН заявителя: _____________________________________________________

Место нахождения: __________________________________________________

Почтовый адрес: индекс ________________ город ______________________

ул. ____________________________________ д. _________ офис. N _____.

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Прошу выдать разрешение на  размещение   объекта   на   землях   или

земельных участках, находящихся в государственной или  муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и  установления

сервитутов, ________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

с кадастровым номером (в кадастровом квартале) 18:30:000____________

площадью _________ кв. м., по адресу: УР, г. Сарапул, ______________

____________________________________________________________________

Цель использования земель или земельных участков ___________________

____________________________________________________________________

Срок использования земель  или  земельных  участков,  находящихся  в

государственной или муниципальной собственности ____________________

Технические характеристики предполагаемого к использованию объекта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу   направить

посредством: почтовой связи, на адрес электронной почты,  выдать  на

руки лично либо представителю, действующему  по  надлежащим  образом

оформленной доверенности. __________________________________________

                                   (ненужное зачеркнуть)

Заявитель: ____________________________________ / __________________

              (Ф.И.О. представителя Заявителя,         (подпись)

                   наименование организации)

                                         "___" ____________ 20___ г.