Приложение 4. Заявление о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

Форма заявления

                                      В комиссию по землепользованию

                                      и   застройке   города  Бийска

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ______ серия _________________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства:

____________________________________________________________________

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес  (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного

органа

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН/ __________________________ / _____________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N _____________ серия ____________ выдан ___________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,  реконструкции  объектов  капитального

строительства:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

         реконструкции объектов капитального строительства)

расположенного (ых) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в		экз., на		л.
		- в		экз., на		л.
		- в		экз., на		л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители-граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	Заявитель-представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные    данные   предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление разрешения на

отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного  строительства,

реконструкции объектов капитального строительства".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем  заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу,

с  целью  предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комиссию
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, посредством электронной почты

Подтверждаю   согласие   на  информирование  о  ходе  предоставления

муниципальной  услуги  (при  необходимости), путем СМС-оповещения по

вышеуказанному  контактному  телефону, в соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" _____________ 20____ г.  __________________  _________________

       дата подачи             подпись заявителя   Ф.И.О. (последнее

     (направления)                                   - при наличии)

        заявления                                      заявления