Приложение 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

Регистрационный номер: ЛО-22-03 - __________________ от ____________

                                  (заполняется Минздравом Алтайского

                                                  края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N _________________ лицензии от "__" ______ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

с изменением наименования юридического лица

с изменением места нахождения юридического лица

с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии

с прекращением выполнения перечня  выполняемых   работ,  оказываемых

услуг, указанных  в   лицензии,   составляющих   лицензируемый   вид

деятельности

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

с намерением  лицензиата   выполнять   работы,   оказывать   услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности, но не   предусмотренные

лицензией

с истечением срока действия лицензии по  основаниям,   указанным   в

части 4 статьи 22   Федерального   закона   от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________
6	Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________ Дата прекращения деятельности: ______________________________
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _______
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: _______
12	Государственный регистрационный номер записи (ГРН) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице В ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)	Выдан: ______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: ______
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: ______________________________ Дата государственной регистрации права: ______________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ________________________ Номер: _______________________
17	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Адрес электронной почты: ______________________________
18	Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии)	Адрес электронной почты: ______________________________
19	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
21	Форма получения выписки из реестра лицензий (в случае, если выписка необходима)	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
22	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица или Ф.И.О. иного лица,

   имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" __________ 20__ г.                              _______________

                                                         подпись

                                         МП (в случае, если имеется)