Приложение 4. Опись документов (сведений)

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

Опись
документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________,

                                         (наименование лицензиата)

представил    в   Министерство   здравоохранения   Алтайского   края

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за  исключением  указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями и другими организациями,

входящими в   частную   систему   здравоохранения,   на   территории

инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)
2	Заявление о переоформлении лицензии
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)
7	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией); копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)

Документы сдал, копию описи получил (представитель соискателя лицензии по доверенности от "__" ______ 20__ г. N ______):	Документы принял:
	(Ф.И.О., должность сотрудника отдела лицензирования)
(Ф.И.О. и должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя по доверенности)
	(подпись)
	Дата приема "__" ______ 20__ г.
(подпись)
Дата получения описи "__" ______ 20__ г.	МП