Приложение 17. Уведомление о прекращении действия лицензии

Приложение 17
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

Бланк                               Наименование соискателя лицензии

Министерства здравоохранения        (лицензиата)

Алтайского края

                                    Адрес

Уведомление
о прекращении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона  от  04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных   видов   деятельности",  постановлением

Правительства Российской Федерации от _______________ N _________ "О

лицензировании ________________", указом Губернатора Алтайского края

от 05.12.2016 N 151 "Об   утверждении   положения   о   Министерстве

здравоохранения     Алтайского    края",    приказом    Министерства

здравоохранения Алтайского края от "___" _________ 20___ г. N ______

и на основании (выбрать нужное):

<*> заявления лицензиата от "__" _____ 20__ г. (регистрационный N __

от "__" ______ 20__ г.);

<*> вступившего в законную силу  решения   суда   об   аннулировании

лицензии от _____________ N ____________;

<*> получения сведений от федерального органа исполнительной власти,

осуществляющего государственную  регистрацию   юридических   лиц   и

индивидуальных предпринимателей, о  дате  внесения в соответствующий

единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

деятельности или о прекращении физическим   лицом   деятельности   в

качестве индивидуального предпринимателя;

прекратить с "___" ______ 20__ г. действие лицензии на осуществление

_______________________________ N __________ от ___________________,

   (указать вид деятельности)

предоставленной ____________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

наименование    юридического    лица    (или   ФИО   индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): __________________________________

ИНН _________________________ ОГРН _________________________________

Адрес (а) места осуществления деятельности: ________________________

Должность                                                        ФИО