Приложение 13. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление

Приложение 13
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

                                      от ___________________________

                                          (наименование лицензиата)

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление

            ____________________________________________

                      (указать вид деятельности)

Прошу прекратить действие лицензии N ______________ от_____________,

выданной _____________________________, с _______________________ г.

         (наименование лицензирующего       (дата прекращения,

                   органа)                не ранее даты заявления)

ОГРН ________________________ ИНН _______________________.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                              _______________

                                                         подпись

                                         МП (в случае, если имеется)