Приложение. Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

        ________________________________________________

         Указывается адрес осуществления деятельности *

N п/п	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)	Количество	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения; наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                              _______________

                                                         подпись

                                         МП (в случае, если имеется)

* на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица