Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

Регистрационный номер: ЛО-22-02 - __________________ от ____________

                                  (заполняется Минздравом Алтайского

                                                  края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Наименование иностранного юридического лица: ______________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: ______________________________ Номер записи аккредитации: _____ Дата аккредитации: _____________ КПП: __________________________
5	Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________ Вид объекта: __________________ Перечень работ (услуг): ______________________________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _______
9	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: ________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: ______________________________ Дата государственной регистрации права: ______________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ________________________ Номер: _______________________
13	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер: _______________________ Дата: _________________________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: _____________________ Адрес электронной почты: ______________________________
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты:
16	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
17	Форма получения выписки из реестра лицензий (в случае, если выписка необходима)	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
18	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                              _______________

                                                         подпись

                                         МП (в случае, если имеется)