Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

	Директору департамента муниципальной собственности_________________________________ (инициалы, фамилия руководителя)
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	проживающего (ей) по адресу:
	_________________________________
	__________________________________
	__________________________________
	адрес электронной почты: ___________
	__________________________________
	телефон: _________________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу: ________________________________________________________________

(указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	СНИЛС
1	2	3	4
1.
2.

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)_________________________________________

Я и члены моей семье имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м.)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*
1	2	3	5	6

движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	4

доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
1.
2.

доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
1.
2.
3.

*Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилым помещением вне очереди:

к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном

порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических

заболеваний, указанных в утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 N 987н "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире" перечне.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в тридцатидневный срок информировать о них в письменной форме в жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учеты в установленном законе порядке.

Место получения решения о принятии либо отказе в принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по месту жительства в городе Мегионе:

лично, в многофункциональном центре

лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу

посредством почтовой связи на адрес _____________________

на адрес электронной почты _____________________________

Подпись заявителя:

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                    (Ф.И.О.)                      (подпись)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Заявление принято __________________ время (часы, минуты) __________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N _________ от _________

Подпись должностного лица ___________________.