Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Информированное добровольное согласие донора на медицинское обследование и донацию крови и (или) ее компонентов

Приложение N 2
к Порядку прохождения донорами
медицинского обследования,
утвержденному приказом Минздрава России
от 28 октября 2020 г. N 1166н

 

Рекомендуемый образец

 

Информированное добровольное согласие
донора на медицинское обследование и донацию крови и (или) ее компонентов

 

Я________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
              (год рождения, адрес места жительства донора)
даю информированное  добровольное   согласие на проведение   медицинского
обследования и донацию крови и (или) ее компонентов в
_________________________________________________________________________
              (полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником___________________________________________________
                       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                  медицинского работника)

 

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы медицинского обследования, порядок осуществления донации крови и (или) ее компонентов, связанный с ней риск, в том числе вероятность развития осложнений.

Я получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови и (или) ее компонентов. Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ-инфекции и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь и (или) ее компоненты для других людей. Я понимаю, что моя кровь и (или) ее компоненты будет проверена на наличие маркеров ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, сифилиса.

Я информирован(а), что во время процедуры донации крови и (или) ее компонентов возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки медицинского персонала.

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

___________________   ___________________________________________________
     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
___________________   ___________________________________________________
     (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                    медицинского работника)