Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 26.11.2020 N 934

                                         Руководителю

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         от ________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         Паспорт: серия ____________

                                         N _________________________

                                         Выдан _____________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         Дата выдачи _______________

Заявление

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:

____________________________________________________________________

зарегистрированы  по  месту  жительства (месту пребывания) следующие

граждане:

N п/п	Ф.И.О. совместно зарегистрированных граждан	Дата рождения	Степень родства	Дата регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

Я и совместно зарегистрированные со мной по месту жительства (месту пребывания) граждане даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных совместно зарегистрированных со мной по месту жительства (месту пребывания) граждан (в том числе фамилию, имя, отчество, дату рождения, степень родства, дату регистрации, паспортные данные) для реализации моего права на обеспечение жилым помещением. Настоящее согласие дается на обработку персональных данных, которые указаны в настоящем заявлении (в том числе на действия, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных), до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия осуществляется путем обращения об отзыве в адрес руководителя.

N п/п	Ф.И.О. совместно зарегистрированных граждан	Подпись	Дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Уведомлен  об  уголовной  ответственности,  предусмотренной  статьей

159.2 "Мошенничество   при   получении   выплат" Уголовного  кодекса

Российской   Федерации, за   представление   заведомо ложных и (или)

недостоверных   сведений, а   равно   умолчание   о фактах, влекущих

прекращение выплат.

"_____" ________________ 20____ г. ___________ _____________________

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)