Приложение 3. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 3
к временному порядку обеспечения
больных новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 лекарственными препаратами
при оказании первичной медико-санитарной
помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, законного

                            представителя)

"__" __________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ____

____________________________________________________________________

(адрес места жительства  гражданина  либо законного представителя) в

соответствии  с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником:

____________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского

                             работника)

о    постановке   мне   диагноза:   заболевание,   вызванное   новой

коронавирусной инфекцией COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи  с

течением заболевания в легкой/среднетяжелой (подчеркнуть)   форме,

медицинским работником   в   доступной   для  меня  форме разъяснена

возможность оказания  медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому),   после чего я выражаю свое согласие на получение медицинской

помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

на соблюдение рекомендаций по приему  назначенных  и  выданных   мне

лекарственных препаратов

____________________________________________________________________

(полное наименование и количество выданных лекарственных препаратов)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

на соблюдение режима изоляции на период лечения  в   указанном  выше

помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

не покидать указанное помещение, находиться  в   отдельной,   хорошо

проветриваемой комнате;

не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места

и  массовые    скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

при невозможности избежать кратковременного  контакта   с   третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках,

врученных мне медицинским работником, а также  предписания,  которые

будут выданы мне медицинскими работниками в  течение   всего   срока

лечения;

при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение  температуры,

кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не

допускать самолечения;

сдать пробы для последующего лабораторного контроля  при   посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено,   что   новая  коронавирусная

инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в  связи  с

чем при возможном контакте со мной третьи лица  имеют  высокий  риск

заражения, что особо опасно для людей старшего возраста,   а   также

людей, страдающих хроническими заболеваниями.

Я предупрежден(а),   что   нарушение   санитарно-эпидемиологических

правил, повлекшее по неосторожности  массовое   заболевание,   может

повлечь привлечение к уголовной   ответственности,   предусмотренной

статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный

                               телефон)

____________________________________________________________________

   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

                  законного представителя гражданина)

____________________________________________________________________

    (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского

                              работника)

__________________ 2020 г.

(дата оформления)