Приложение 9. Сведения о летальных случаях от гриппа в эпидсезон 2020 - 2021 гг.

Приложение 9
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 11.09.2020 года N 1035-1

Таблица 1

                                Сведения

        о летальных случаях от гриппа в эпидсезон 2020 - 2021 гг.

Пол	Беременные	Возраст (диапазон)	Возраст	Дата заболевания	Дата обращения	Дата госпитализации	Дата забора проб для лабораторного исследования на грипп	Дата смерти	Наличие сопутствующих заболеваний	Дата начала противовирусной терапии	Препараты при госпитализации	Сатурация (указать значение)	ИВЛ (ЭКМО)	Дата начала перевода на ИВЛ (ЭКМО)	Наименование вакцины	Дата Выпуска Вакцины	Серия Вакцины	Предварительный диагноз направляющего на госпитализацию учреждения	Диагноз	Дата постановки диагноза	Патологоанатомический диагноз (этнологический агент)	Метод подтверждения (ПЦР, ИФА, ВВ)	Секционный материал направлен для подтверждения в Референс-центр (указать дату отправки секционных материалов и наименование организации, куда они направлены)	Выделенный штамм гриппа	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

Таблица 2

                                Сведения

         о случаях смерти от гриппа в эпидсезон 2020 - 2021 гг.

                        (код по МКБ-10: J10-J11)

                 по состоянию на "__" __________ 2020 г.

Наименование МО	Кол-во случаев		Пол			возраст	Даты				Наличие сопутствующих заболеваний (какие)	Проведение терапии		Вакцинация против гриппа		Примечание
	всего	в т.ч. среди детей	Ж		М		Заболевания	Обращения	Госпитализации	Смерти		Получали противовирусную терапию: дата начала, какие препараты	Переведен на ИВЛ (ЭКМО): дата начала	наличие	Наименование вакцины
			всего	Из них беременных
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Руководитель

медицинской организации _____________/____________________/______________

                          (подпись)         (Ф.И.О.)           (дата)