Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 2 июля 2020 г. N 677 "О порядке ведения Московского городского канцер-регистра" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Перечень сведений, подлежащих обязательному включению в выписной эпикриз из дневного стационара или стационара круглосуточного пребывания для пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь по профилю "онкология"
Приложение 4. Перечень сведений, подлежащих обязательному включению в выписной эпикриз из дневного стационара или стационара круглосуточного пребывания для пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь по профилю "онкология"
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 2 июля 2020 г. N 677
Перечень
сведений, подлежащих обязательному включению в выписной эпикриз из дневного стационара или стационара круглосуточного пребывания для пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь по профилю "онкология"
|
N |
Наименование поля |
Значение |
|
1. |
Данные о нахождении пациента в медицинской организации |
|
|
1.1. |
Медицинская организация |
|
|
1.2. |
Отделение |
|
|
1.3. |
Номер истории болезни пациента |
|
|
1.4. |
Дата поступления в стационар |
|
|
1.5. |
Дата выписки из стационара |
|
|
2. |
Данные о пациенте |
|
|
2.1. |
Номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) |
В соответствии с кодировкой ФФОМС |
|
2.2. |
Дата выдачи полиса ОМС |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
2.3. |
Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС |
|
|
2.4. |
СНИЛС |
|
|
2.5. |
Фамилия, имя, отчество пациента |
|
|
2.6. |
Дата рождения |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
2.7. |
Пол пациента |
Мужской/женский |
|
2.8. |
Адрес фактического пребывания (область, район, почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира) |
|
|
2.9. |
Адрес постоянной регистрации (область, район, почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира) |
|
|
2.10. |
Телефон (домашний или мобильный) |
|
|
3. |
Диагноз при поступлении |
|
|
3.1. |
Основное заболевание |
|
|
3.1.1. |
Код по МКБ-10 |
При указании кода по МКБ-10: "C97" необходимо указывать все имеющиеся диагнозы по отдельности |
|
3.1.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
3.1.3. |
Клиническая классификация TNM |
cT____ cN____ cM____ |
|
3.1.4. |
Локализация отдаленных метастазов |
|
|
3.1.5. |
Патолого-анатомическая классификация TNM |
pT____ pN____ pM____ |
|
3.1.6. |
Стадия опухолевого процесса |
|
|
3.1.7. |
Клиническая группа |
|
|
3.1.8. |
Первично-множественная опухоль |
Синхронная/метахронная/синхронно-метахронная (указывается при выборе в п. 3.1.1 кода по МКБ-10: "C97") |
|
3.1.9. |
Признак основной опухоли |
Да/нет (указывается для каждого кода и наименования диагноза по МКБ-10 при выборе в п. 3.1.1 кода "C97") |
|
3.2. |
Осложнение основного заболевания |
|
|
3.2.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
3.2.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
3.3. |
Конкурирующее заболевание |
|
|
3.3.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
3.3.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
3.4. |
Фоновое заболевание |
|
|
3.4.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
3.4.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
3.5. |
Сопутствующее заболевание |
|
|
3.5.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
3.5.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
4. |
Диагноз при выписке |
|
|
4.1. |
Основное заболевание |
|
|
4.1.1. |
Код по МКБ-10 |
При указании кода по МКБ-10: "C97" необходимо указывать все имеющиеся диагнозы по отдельности |
|
4.1.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
4.1.3. |
Клиническая классификация TNM |
cT____ cN____ cM____ |
|
4.1.4. |
Локализация отдаленных метастазов |
|
|
4.1.5. |
Патолого-анатомическая классификация TNM |
pT____ pN____ pM____ |
|
4.1.5.1. |
Лимфатическая инвазия (L) |
|
|
4.1.5.2. |
Венозная инвазия (V) |
|
|
4.1.5.3. |
Периневральная инвазия (Pn) |
|
|
4.1.5.4. |
Гистопатологическая дифференцировка (G) |
|
|
4.1.5.5. |
Классификация остаточных опухолей (R) |
|
|
4.1.6. |
Стадия опухолевого процесса |
|
|
4.1.7 |
Клиническая группа |
|
|
4.1.8. |
Первично-множественная опухоль |
Синхронная/метахронная/синхронно-метахронная (указывается при выборе в п. 4.1.1 кода МКБ-10 "C97") |
|
4.1.9. |
Признак основной опухоли |
Да/нет (указывается для каждого кода и наименования диагноза по МКБ-10 при выборе в п. 4.1.1 кода "C97") |
|
4.2. |
Осложнение основного заболевания |
|
|
4.2.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
4.2.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
4.3. |
Конкурирующее заболевание |
|
|
4.3.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
4.3.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
4.4. |
Фоновое заболевание |
|
|
4.4.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
4.4.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
4.5. |
Сопутствующее заболевание |
|
|
4.5.1. |
Код по МКБ-10 |
|
|
4.5.2. |
Развернутый клинический диагноз |
|
|
4.6. |
Осмотр, жалобы, анамнез |
|
|
4.6.1. |
Жалобы при поступлении |
|
|
4.6.2. |
Анамнез заболевания |
|
|
4.6.2.1. |
Дата начала заболевания |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
4.6.2.2. |
Анамнез заболевания (описание) |
|
|
4.6.3. |
Анамнез жизни |
|
|
4.6.3.1. |
Описание |
|
|
4.6.3.2. |
Семейный анамнез (генеалогический, наследственность) |
|
|
5. |
Патолого-анатомические исследования |
|
|
5.1. |
Морфологическое исследование |
|
|
5.1.1. |
Номер исследования |
|
|
5.1.2. |
Дата проведения исследования |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
5.1.3. |
Макроописание |
|
|
5.1.4. |
Микроописание |
|
|
5.1.5. |
Заключение |
|
|
5.1.6. |
Код по МКБ-О-3 |
|
|
5.1.7. |
Код по МКБ-10 |
|
|
5.2. |
Иммуногистохимическое исследование |
|
|
5.2.1. |
Номер исследования |
|
|
5.2.2. |
Дата проведения исследования |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
5.2.3. |
Заключение |
|
|
5.2.4. |
Показатель |
В соответствии со справочником "Иммуногистохимический тип опухоли" (таблица 3) |
|
5.2.5. |
Значение |
|
|
5.3. |
Молекулярно-генетическое исследование |
|
|
5.3.1. |
Номер исследования |
|
|
5.3.2. |
Дата проведения исследования |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
5.3.3. |
Заключение |
|
|
5.3.4. |
Показатель |
В соответствии со справочником "Молекулярно-генетический тип опухоли" (таблица 4) |
|
5.3.5. |
Значение |
|
|
6. |
Хирургическое лечение |
|
|
6.1. |
Название операции |
В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Номенклатура типов хирургических вмешательств и физических методов воздействия при онкологических заболеваниях 1.2.643.5.1.13.13.99.2.413" |
|
6.2. |
Название операции развернутое |
|
|
6.3. |
Описание операции |
|
|
6.4. |
Условия проведения операции |
В круглосуточном стационаре/в дневном стационаре |
|
6.5. |
Дата операции |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
6.6. |
Наличие осложнений |
Есть/нет |
|
6.6.1 |
Название осложнений |
В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485" |
|
6.6.2. |
Пояснения к осложнениям |
|
|
7. |
Лучевая терапия |
|
|
7.1. |
Дата начала лечения |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
7.2. |
Дата окончания лечения |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
7.3. |
Условия проведения лечения |
В круглосуточном стационаре/в дневном стационаре |
|
7.4. |
Источник финансирования |
ОМС/ВМП ОМС/ВМП бюджет |
|
7.5. |
Характер лучевого лечения |
Радикальное полное/радикальное неполное/паллиативное |
|
7.6. |
Вид лучевой терапии |
Дистанционная лучевая терапия: фотонная - рентгеновская близкофокусная/дистанционная лучевая терапия: фотонная - рентгеновская глубокая/дистанционная лучевая терапия: фотонная - тормозное излучение высоких энергий/дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия/дистанционная лучевая терапия: терапия быстрыми электронами/дистанционная лучевая терапия: бета-терапия/дистанционная лучевая терапия: корпускулярная терапия тяжелыми заряженными частицами/дистанционная лучевая терапия: нейтронная терапия/дистанционная лучевая терапия: протонная терапия/контактная лучевая терапия: аппликационный метод облучения/контактная лучевая терапия: внутриполостное облучение/контактная лучевая терапия: внутритканевое облучение (брахитерапия)/системная радионуклидная терапия |
|
7.7. |
Способ облучения |
Внешнее дистанционное облучение/внешнее аппликационное облучение/внутриполостное облучение закрытыми источниками/внутриполостное облучение открытыми источниками/внутритканевое облучение/дистанционное облучение и внутриполостное закрытыми источниками/дистанционное облучение и внутриполостное открытыми источниками/дистанционное и внутритканевое облучение/другие способы облучения/системная радионуклидная терапия |
|
7.8. |
Метод лучевой терапии |
Внутритканевая лучевая терапия/внутриполостная терапия/радионуклидная терапия препаратами йода/радионуклидная терапия другими препаратами (технеций, радий, золото)/классическое фракционирование (1,8-2,0 Гр в день 5 раз в неделю)/гиперфракционирование - дневное дробление дозы (2 раза в день)/гипофракционирование/динамическое фракцонирование/фракционирование лучевой терапии со сквозным курсом без перерыва/фракционирование лучевой терапии расщепленным курсом/лучевая терапия с неравномерным облучением мишени/тотальная лучевая терапия/субтотальная лучевая терапия |
|
7.9. |
Аппарат |
Использовался/не использовался |
|
7.9.1. |
Тип аппарата |
Линейный ускоритель/гамма-терапевтический аппарат/аппарат для короткодистанционной лучевой терапии/иное |
|
7.9.2. |
Наименование аппарата |
|
|
7.10. |
Топометрия |
KT/MOT/Rg-симулятор/не проводилась (для КДРТ)/другое |
|
7.11. |
Области облучения, характеристики и дозы |
|
|
7.11.1. |
Этап лечения |
1/2/3 |
|
7.11.2. |
Область применения |
Лучевая терапия первичной опухоли или ложа опухоли/лучевая терапия рецидива опухоли/лучевая терапия зон регионарного метастазирования/лучевая терапия зон отдаленного метастазирования/лучевая терапия системных заболеваний/тотальное облучение |
|
7.11.3. |
Мишень |
|
|
7.11.4. |
Методика лучевой терапии |
2D/3DCRT/4DCRT, включая ABC/IMRT/VMAT/SBRT или SRS/другое |
|
7.11.5. |
Разовая очаговая доза |
В Гр |
|
7.11.6. |
Количество фракций |
|
|
7.11.7. |
Суммарная очаговая доза на опухоль |
|
|
7.11.8. |
Суммарная очаговая доза на зону регионарного метастазирования |
|
|
7.12. |
Радиомодификаторы |
Радиомодификатор - гипербарическая оксигенация/радиомодификатор - электронакцентные соединения/радиомодификатор - гипертермия: общая/радиомодификатор - гипертермия: локальная/радиомодификатор - гипергликемия/радиомодификатор - гипоксия/радиомодификатор - гипотермия/радиомодификатор - лекарственные препараты/радиомодификатор - иммуномодуляторы/радиофармпрепараты/АОК-антиоксидантный комплекс/сочетание радиомодификаторов/радиомодификаторы не использовались/другие |
|
7.13. |
Острые лучевые реакции |
Да/нет |
|
7.13.1. |
Орган |
Кожные покровы/органы слуха/слизистые оболочки/слюнные железы/глотка и пищевод/центральная нервная систем/органы зрения/гортань/легкие/сердце/верхние отделы желудочно-кишечного тракта/нижние отделы желудочно-кишечного тракта/мочеполовая система/гематологические показатели: лейкоциты/гематологические показатели: тромбоциты/гематологические показатели: нейтрофилы/гематологические показатели: гематокрит |
|
7.13.2. |
Степень |
1/2/3/4 |
|
7.13.3. |
Описание |
В соответствии со справочником "Острые лучевые реакции по шкале RTOG/EORTC" (таблица 5) |
|
7.14. |
Поздние лучевые реакции |
Да/нет |
|
7.14.1. |
Орган |
Кожные покровы/подкожно-жировая ткань/слизистые оболочки/слюнные железы/спинной мозг/головной мозг/органы зрения/гортань/легкое/сердце/пищевод/тонкая/толстая кишка/печень/почка/мочевой пузырь/кости/суставы |
|
7.14.2. |
Степень |
1/2/3/4 |
|
7.14.3. |
Описание |
В соответствии со справочником "Поздние лучевые реакции по шкале RTOG/EORTC" (таблица 6) |
|
7.15. |
Наличие осложнений лечения |
Да/нет |
|
7.15.1. |
Осложнения |
В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485" |
|
7.16. |
Другие дополнения к лучевой терапии |
|
|
8. |
Противоопухолевая лекарственная терапия |
|
|
8.1. |
Химиотерапевтическое лечение |
|
|
8.1.1. |
Дата начала лечения |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
8.1.2. |
Дата окончания лечения |
В формате ДД.ММ.ГГГГ |
|
8.1.3. |
Вид химиотерапии |
Самостоятельная/адъювантная/неоадъювантная |
|
8.1.4. |
Применение химиотерапии на этапах лечения |
При лечении первичной опухоли/при лечении рецидива опухоли/при лечении метастаза(ов)/при лечении системных заболеваний |
|
8.1.5. |
Схема лечения |
В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "ВИМИС ОНКО. Схемы химиотерапевтического лечения 1.2.643.5.1.13.13.99.2.584" |
|
8.1.6. |
Линия химиотерапии |
|
|
8.1.7. |
Наименование препарата по МНН |
В соответствии со справочником единого структурированного справочника-каталога лекарственных препаратов |
|
8.1.8. |
Наименование препарата по ТН |
В соответствии со справочником Государственного реестра лекарственных средств |
|
8.1.9. |
Дозировка |
|
|
8.1.10. |
Единица измерения |
В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Единицы измерения 1.2.643.5.1.13.13.11.1358" |
|
8.1.11. |
Порядковый номер курса химиотерапии |
|
|
8.1.12. |
Способ введения |
В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Пути введения лекарственных препаратов, в том числе для льготного лекарственного обеспечения 1.2.643.5.1.13.13.11.1468" |