Приложение 4. Перечень сведений, подлежащих обязательному включению в выписной эпикриз из дневного стационара или стационара круглосуточного пребывания для пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь по профилю "онкология"

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 2 июля 2020 г. N 677

Перечень
сведений, подлежащих обязательному включению в выписной эпикриз из дневного стационара или стационара круглосуточного пребывания для пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь по профилю "онкология"

N п/п	Наименование поля	Значение
1.	Данные о нахождении пациента в медицинской организации
1.1.	Медицинская организация
1.2.	Отделение
1.3.	Номер истории болезни пациента
1.4.	Дата поступления в стационар
1.5.	Дата выписки из стационара
2.	Данные о пациенте
2.1.	Номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС)	В соответствии с кодировкой ФФОМС
2.2.	Дата выдачи полиса ОМС	В формате ДД.ММ.ГГГГ
2.3.	Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС
2.4.	СНИЛС
2.5.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.6.	Дата рождения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
2.7.	Пол пациента	Мужской/женский
2.8.	Адрес фактического пребывания (область, район, почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
2.9.	Адрес постоянной регистрации (область, район, почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
2.10.	Телефон (домашний или мобильный)
3.	Диагноз при поступлении
3.1.	Основное заболевание
3.1.1.	Код по МКБ-10	При указании кода по МКБ-10: "C97" необходимо указывать все имеющиеся диагнозы по отдельности
3.1.2.	Развернутый клинический диагноз
3.1.3.	Клиническая классификация TNM	cT____ cN____ cM____
3.1.4.	Локализация отдаленных метастазов
3.1.5.	Патолого-анатомическая классификация TNM	pT____ pN____ pM____
3.1.6.	Стадия опухолевого процесса
3.1.7.	Клиническая группа
3.1.8.	Первично-множественная опухоль	Синхронная/метахронная/синхронно-метахронная (указывается при выборе в п. 3.1.1 кода по МКБ-10: "C97")
3.1.9.	Признак основной опухоли	Да/нет (указывается для каждого кода и наименования диагноза по МКБ-10 при выборе в п. 3.1.1 кода "C97")
3.2.	Осложнение основного заболевания
3.2.1.	Код по МКБ-10
3.2.2.	Развернутый клинический диагноз
3.3.	Конкурирующее заболевание
3.3.1.	Код по МКБ-10
3.3.2.	Развернутый клинический диагноз
3.4.	Фоновое заболевание
3.4.1.	Код по МКБ-10
3.4.2.	Развернутый клинический диагноз
3.5.	Сопутствующее заболевание
3.5.1.	Код по МКБ-10
3.5.2.	Развернутый клинический диагноз
4.	Диагноз при выписке
4.1.	Основное заболевание
4.1.1.	Код по МКБ-10	При указании кода по МКБ-10: "C97" необходимо указывать все имеющиеся диагнозы по отдельности
4.1.2.	Развернутый клинический диагноз
4.1.3.	Клиническая классификация TNM	cT____ cN____ cM____
4.1.4.	Локализация отдаленных метастазов
4.1.5.	Патолого-анатомическая классификация TNM	pT____ pN____ pM____
4.1.5.1.	Лимфатическая инвазия (L)
4.1.5.2.	Венозная инвазия (V)
4.1.5.3.	Периневральная инвазия (Pn)
4.1.5.4.	Гистопатологическая дифференцировка (G)
4.1.5.5.	Классификация остаточных опухолей (R)
4.1.6.	Стадия опухолевого процесса
4.1.7	Клиническая группа
4.1.8.	Первично-множественная опухоль	Синхронная/метахронная/синхронно-метахронная (указывается при выборе в п. 4.1.1 кода МКБ-10 "C97")
4.1.9.	Признак основной опухоли	Да/нет (указывается для каждого кода и наименования диагноза по МКБ-10 при выборе в п. 4.1.1 кода "C97")
4.2.	Осложнение основного заболевания
4.2.1.	Код по МКБ-10
4.2.2.	Развернутый клинический диагноз
4.3.	Конкурирующее заболевание
4.3.1.	Код по МКБ-10
4.3.2.	Развернутый клинический диагноз
4.4.	Фоновое заболевание
4.4.1.	Код по МКБ-10
4.4.2.	Развернутый клинический диагноз
4.5.	Сопутствующее заболевание
4.5.1.	Код по МКБ-10
4.5.2.	Развернутый клинический диагноз
4.6.	Осмотр, жалобы, анамнез
4.6.1.	Жалобы при поступлении
4.6.2.	Анамнез заболевания
4.6.2.1.	Дата начала заболевания	В формате ДД.ММ.ГГГГ
4.6.2.2.	Анамнез заболевания (описание)
4.6.3.	Анамнез жизни
4.6.3.1.	Описание
4.6.3.2.	Семейный анамнез (генеалогический, наследственность)
5.	Патолого-анатомические исследования
5.1.	Морфологическое исследование
5.1.1.	Номер исследования
5.1.2.	Дата проведения исследования	В формате ДД.ММ.ГГГГ
5.1.3.	Макроописание
5.1.4.	Микроописание
5.1.5.	Заключение
5.1.6.	Код по МКБ-О-3
5.1.7.	Код по МКБ-10
5.2.	Иммуногистохимическое исследование
5.2.1.	Номер исследования
5.2.2.	Дата проведения исследования	В формате ДД.ММ.ГГГГ
5.2.3.	Заключение
5.2.4.	Показатель	В соответствии со справочником "Иммуногистохимический тип опухоли" (таблица 3)
5.2.5.	Значение
5.3.	Молекулярно-генетическое исследование
5.3.1.	Номер исследования
5.3.2.	Дата проведения исследования	В формате ДД.ММ.ГГГГ
5.3.3.	Заключение
5.3.4.	Показатель	В соответствии со справочником "Молекулярно-генетический тип опухоли" (таблица 4)
5.3.5.	Значение
6.	Хирургическое лечение
6.1.	Название операции	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Номенклатура типов хирургических вмешательств и физических методов воздействия при онкологических заболеваниях 1.2.643.5.1.13.13.99.2.413"
6.2.	Название операции развернутое
6.3.	Описание операции
6.4.	Условия проведения операции	В круглосуточном стационаре/в дневном стационаре
6.5.	Дата операции	В формате ДД.ММ.ГГГГ
6.6.	Наличие осложнений	Есть/нет
6.6.1	Название осложнений	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485"
6.6.2.	Пояснения к осложнениям
7.	Лучевая терапия
7.1.	Дата начала лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
7.2.	Дата окончания лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
7.3.	Условия проведения лечения	В круглосуточном стационаре/в дневном стационаре
7.4.	Источник финансирования	ОМС/ВМП ОМС/ВМП бюджет
7.5.	Характер лучевого лечения	Радикальное полное/радикальное неполное/паллиативное
7.6.	Вид лучевой терапии	Дистанционная лучевая терапия: фотонная - рентгеновская близкофокусная/дистанционная лучевая терапия: фотонная - рентгеновская глубокая/дистанционная лучевая терапия: фотонная - тормозное излучение высоких энергий/дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия/дистанционная лучевая терапия: терапия быстрыми электронами/дистанционная лучевая терапия: бета-терапия/дистанционная лучевая терапия: корпускулярная терапия тяжелыми заряженными частицами/дистанционная лучевая терапия: нейтронная терапия/дистанционная лучевая терапия: протонная терапия/контактная лучевая терапия: аппликационный метод облучения/контактная лучевая терапия: внутриполостное облучение/контактная лучевая терапия: внутритканевое облучение (брахитерапия)/системная радионуклидная терапия
7.7.	Способ облучения	Внешнее дистанционное облучение/внешнее аппликационное облучение/внутриполостное облучение закрытыми источниками/внутриполостное облучение открытыми источниками/внутритканевое облучение/дистанционное облучение и внутриполостное закрытыми источниками/дистанционное облучение и внутриполостное открытыми источниками/дистанционное и внутритканевое облучение/другие способы облучения/системная радионуклидная терапия
7.8.	Метод лучевой терапии	Внутритканевая лучевая терапия/внутриполостная терапия/радионуклидная терапия препаратами йода/радионуклидная терапия другими препаратами (технеций, радий, золото)/классическое фракционирование (1,8-2,0 Гр в день 5 раз в неделю)/гиперфракционирование - дневное дробление дозы (2 раза в день)/гипофракционирование/динамическое фракцонирование/фракционирование лучевой терапии со сквозным курсом без перерыва/фракционирование лучевой терапии расщепленным курсом/лучевая терапия с неравномерным облучением мишени/тотальная лучевая терапия/субтотальная лучевая терапия
7.9.	Аппарат	Использовался/не использовался
7.9.1.	Тип аппарата	Линейный ускоритель/гамма-терапевтический аппарат/аппарат для короткодистанционной лучевой терапии/иное
7.9.2.	Наименование аппарата
7.10.	Топометрия	KT/MOT/Rg-симулятор/не проводилась (для КДРТ)/другое
7.11.	Области облучения, характеристики и дозы
7.11.1.	Этап лечения	1/2/3
7.11.2.	Область применения	Лучевая терапия первичной опухоли или ложа опухоли/лучевая терапия рецидива опухоли/лучевая терапия зон регионарного метастазирования/лучевая терапия зон отдаленного метастазирования/лучевая терапия системных заболеваний/тотальное облучение
7.11.3.	Мишень
7.11.4.	Методика лучевой терапии	2D/3DCRT/4DCRT, включая ABC/IMRT/VMAT/SBRT или SRS/другое
7.11.5.	Разовая очаговая доза	В Гр
7.11.6.	Количество фракций
7.11.7.	Суммарная очаговая доза на опухоль
7.11.8.	Суммарная очаговая доза на зону регионарного метастазирования
7.12.	Радиомодификаторы	Радиомодификатор - гипербарическая оксигенация/радиомодификатор - электронакцентные соединения/радиомодификатор - гипертермия: общая/радиомодификатор - гипертермия: локальная/радиомодификатор - гипергликемия/радиомодификатор - гипоксия/радиомодификатор - гипотермия/радиомодификатор - лекарственные препараты/радиомодификатор - иммуномодуляторы/радиофармпрепараты/АОК-антиоксидантный комплекс/сочетание радиомодификаторов/радиомодификаторы не использовались/другие
7.13.	Острые лучевые реакции	Да/нет
7.13.1.	Орган	Кожные покровы/органы слуха/слизистые оболочки/слюнные железы/глотка и пищевод/центральная нервная систем/органы зрения/гортань/легкие/сердце/верхние отделы желудочно-кишечного тракта/нижние отделы желудочно-кишечного тракта/мочеполовая система/гематологические показатели: лейкоциты/гематологические показатели: тромбоциты/гематологические показатели: нейтрофилы/гематологические показатели: гематокрит
7.13.2.	Степень	1/2/3/4
7.13.3.	Описание	В соответствии со справочником "Острые лучевые реакции по шкале RTOG/EORTC" (таблица 5)
7.14.	Поздние лучевые реакции	Да/нет
7.14.1.	Орган	Кожные покровы/подкожно-жировая ткань/слизистые оболочки/слюнные железы/спинной мозг/головной мозг/органы зрения/гортань/легкое/сердце/пищевод/тонкая/толстая кишка/печень/почка/мочевой пузырь/кости/суставы
7.14.2.	Степень	1/2/3/4
7.14.3.	Описание	В соответствии со справочником "Поздние лучевые реакции по шкале RTOG/EORTC" (таблица 6)
7.15.	Наличие осложнений лечения	Да/нет
7.15.1.	Осложнения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485"
7.16.	Другие дополнения к лучевой терапии
8.	Противоопухолевая лекарственная терапия
8.1.	Химиотерапевтическое лечение
8.1.1.	Дата начала лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.1.2.	Дата окончания лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.1.3.	Вид химиотерапии	Самостоятельная/адъювантная/неоадъювантная
8.1.4.	Применение химиотерапии на этапах лечения	При лечении первичной опухоли/при лечении рецидива опухоли/при лечении метастаза(ов)/при лечении системных заболеваний
8.1.5.	Схема лечения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "ВИМИС ОНКО. Схемы химиотерапевтического лечения 1.2.643.5.1.13.13.99.2.584"
8.1.6.	Линия химиотерапии
8.1.7.	Наименование препарата по МНН	В соответствии со справочником единого структурированного справочника-каталога лекарственных препаратов
8.1.8.	Наименование препарата по ТН	В соответствии со справочником Государственного реестра лекарственных средств
8.1.9.	Дозировка
8.1.10.	Единица измерения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Единицы измерения 1.2.643.5.1.13.13.11.1358"
8.1.11.	Порядковый номер курса химиотерапии
8.1.12.	Способ введения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Пути введения лекарственных препаратов, в том числе для льготного лекарственного обеспечения 1.2.643.5.1.13.13.11.1468"
8.1.13.	Дни введения
8.1.14.	Условия проведения лечения	В круглосуточном стационаре/амбулаторно/в дневном стационаре/вне медицинской организации
8.1.15.	Наличие осложнений лечения	Да/нет
8.1.15.1.	Осложнения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485"
8.2.	Гормональное лечение
8.2.1.	Дата начала лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.2.2.	Дата окончания лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.2.3.	Применение гормональной терапии на этапах лечения	При лечении первичной опухоли/при лечении рецидива опухоли/при лечении метастаза(ов)/при лечении системных заболеваний
8.2.4.	Схема лечения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "ВИМИС ОНКО. Схемы химиотерапевтического лечения 1.2.643.5.1.13.13.99.2.584"
8.2.5.	Наименование препарата по МНН	В соответствии со справочником единого структурированного справочника-каталога лекарственных препаратов
8.2.6.	Наименование препарата по ТН	В соответствии со справочником Государственного реестра лекарственных средств
8.2.7.	Дозировка
8.2.8.	Единица измерения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Единицы измерения 1.2.643.5.1.13.13.11.1358"
8.2.9.	Способ введения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Пути введения лекарственных препаратов, в том числе для льготного лекарственного обеспечения 1.2.643.5.1.13.13.11.1468"
8.2.10.	Дни введения
8.2.11.	Условия проведения лечения	В круглосуточном стационаре/амбулаторно/в дневном стационаре/вне медицинской организации
8.2.12.	Наличие осложнений лечения	Да/нет
8.2.12.1.	Осложнения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485"
8.3.	Иммунотерапевтическое лечение
8.3.1.	Дата начала лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.3.2.	Дата окончания лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.3.3.	Применение иммунотерапии на этапах лечения	При лечении первичной опухоли/при лечении рецидива опухоли/при лечении метастаза(ов)/при лечении системных заболеваний
8.3.4.	Схема лечения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "ВИМИС ОНКО. Схемы химиотерапевтического лечения 1.2.643.5.1.13.13.99.2.584"
8.3.5.	Наименование препарата по МНН	В соответствии со справочником единого структурированного справочника-каталога лекарственных препаратов
8.3.6.	Наименование препарата по ТН	В соответствии со справочником Государственного реестра лекарственных средств
8.3.7.	Дозировка
8.3.8.	Единица измерения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Единицы измерения 1.2.643.5.1.13.13.11.1358"
8.3.9.	Порядковый номер цикла иммунотерапии
8.3.10.	Способ введения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Пути введения лекарственных препаратов, в том числе для льготного лекарственного обеспечения 1.2.643.5.1.13.13.11.1468"
8.3.11.	Дни введения
8.3.12.	Условия проведения лечения	В круглосуточном стационаре/амбулаторно/в дневном стационаре/вне медицинской организации
8.3.13.	Наличие осложнений лечения	Да/нет
8.3.13.1.	Осложнения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485"
8.4.	Таргетная терапия
8.4.1.	Дата начала лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.4.2.	Дата окончания лечения	В формате ДД.ММ.ГГГГ
8.4.3.	Применение таргетной терапии на этапах лечения	При лечении первичной опухоли/при лечении рецидива опухоли/при лечении метастаза(ов)/при лечении системных заболеваний
8.4.4.	Схема лечения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "ВИМИС ОНКО. Схемы химиотерапевтического лечения 1.2.643.5.1.13.13.99.2.584"
8.4.5.	Наименование препарата по МНН	В соответствии со справочником единого структурированного справочника-каталога лекарственных препаратов
8.4.6.	Наименование препарата по ТН	В соответствии со справочником Государственного реестра лекарственных средств
8.4.7.	Дозировка
8.4.8.	Единица измерения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Единицы измерения 1.2.643.5.1.13.13.11.1358"
8.4.9.	Способ введения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Пути введения лекарственных препаратов, в том числе для льготного лекарственного обеспечения 1.2.643.5.1.13.13.11.1468"
8.4.10.	Дни введения
8.4.11.	Условия проведения лечения	В круглосуточном стационаре/амбулаторно/в дневном стационаре/вне медицинской организации
8.4.12.	Наличие осложнений лечения	Да/нет
8.4.12.1.	Осложнения	В соответствии со справочником НСИ Минздрава РФ "Осложнения лечения онкологических заболеваний 1.2.643.5.1.13.13.11.1485"
9.	Общая характеристика проведенного специализированного лечения за данную госпитализацию
9.1.	Проведенное лечение первичной опухоли	Радикальное полное/радикальное неполное/паллиативное/симптоматическое/соматические противопоказания/отказ больного от лечения
9.2.	Причины незавершенности радикального лечения	Отказ больного от продолжения лечения/осложнения лечения/отрицательная динамика заболевания на фоне лечения/запланированный перерыв/другие причины (указывается при выборе в п. 9.1 "Радикальное неполное")