Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 23 ноября 2020 г. N 488-пп

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение технических осмотров самоходных машин

и других видов техники" Государственной инспекцией

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Белгородской области

с соответствующими государственными инспекциями

городов и районов

Форма заявления

В _______________________________________________________________________

    (полное наименование инспекции гостехнадзора города и (или) района

                          Белгородской области)

От ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество - (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес:___________________________________________________________________

                  (адрес места проживания физического лица)

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ___________________ серия ___________________ номер _________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)___________________

_________________________________________________________________________

Номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ______________ от "__" _________ 20__ г.

Сумма __________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:___________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________________

Дата осмотра: "___" _____________ 20__ г.

Время осмотра: ________________________

    Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

_________________________________________________________________________

   (полное наименование инспекции гостехнадзора города и (или) района

                         Белгородской области)

действий   с   моими   персональными   данными   (персональными   данными

недееспособного лица -  субъекта  персональных  данных  (в  случае,  если

заявитель является законным  представителем):  обработка  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим лицам), блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в том

числе в автоматизированном режиме.

    Настоящее соглашение не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.   Контактная   информация   субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных  данных, а  также

в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

_________________________      __________________________________________

      (телефон)                          (адрес электронной почты)

Подпись _____________________  __________________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата ________________________

ТО машины доверяется провести: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                           контактный телефон)

ТО машины провел: ___________  __________________________________________

                   (подпись)             (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/-\

 | | Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____________

\-/

 номер _______________

/-\

 | | Акт технического осмотра: серия _____________ номер ________________

\-/

_______________________________  ____________  __________________________

         (должность)               (подпись)       (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления

Дата: "___" _____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора: __________________________ подпись: ______________

Приложение N 4