Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на проведение эксгумации тела (останков) умершего

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
эксгумации тела умершего на территории
городского округа Первоуральск"

          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                ЭКСГУМАЦИИ ТЕЛА (ОСТАНКОВ) УМЕРШЕГО

                                 в ПМКУ "Ритуал"

                                 от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 ____________________________________

                                 Паспорт _________ N ________________

                                          (серия)

                                 Выдан "___"________ 20 __ г. _______

                                 ____________________________________

                                              (кем выдан)

                                 адрес: _____________________________

                                         (индекс, место проживания)

                                 ____________________________________

                                 Телефон: ___________________________

                                 Email: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить произвести эксгумацию тела (останков) умершего _____

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество умершего)

захороненного "____" ___________________ г. на секции N _________________

________________________________________________________________ кладбища

                        (наименование)

для дальнейшего _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (захоронение, кремация, транспортировка, адрес перезахоронения)

     За правильность сведений несу полную ответственность,  претензий  со

стороны родственников не будет.

     Приложения:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Дата "___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (подпись и фамилия, имя, отчество прописью по