Приложение N 2. Заявление о предоставлении сертификата, удостоверяющего право на получение частично финансово обеспеченного места в негосударственных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, и у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, в городе Благовещенске

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 апреля 2021 г. - Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 9 апреля 2021 г. N 1191

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
(с изменениями от 9 апреля 2021 г.)

                                Начальнику управления образования

                                администрации города Благовещенска

                                _________________________________________

                                                  Ф.И.О.

                                _________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                паспорт (серия, номер) __________________

                                выдан ___________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                            Заявление

     Прошу    предоставить    мне  сертификат,  удостоверяющий  право  на

получение  частично  финансово  обеспеченного  места  в негосударственной

организации,    осуществляющей    образовательную   деятельность,  или  у

индивидуального    предпринимателя,    осуществляющего    образовательную

деятельность  по  образовательным  программам  дошкольного образования, в

городе  Благовещенске,  в  соответствии  с  постановлением  администрации

города Благовещенска от 26.11.2020 N 4145 на ребенка:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Рассчитываю    использовать   сертификат  для  получения  услуги  по

присмотру    и    уходу    за  детьми  в  негосударственной  организации,

осуществляющей    образовательную  деятельность,  или  у  индивидуального

предпринимателя,    осуществляющего    образовательную   деятельность  по

образовательным    программам    дошкольного    образования,    в  городе

Благовещенске:

_________________________________________________________________________

  (наименование организации(ий), индивидуального(ых) предпринимателя(ей))

     Уведомление  о выдаче/об отказе в выдаче сертификата прошу направить

мне    одним   из  указанных  способов:  в  письменном  виде  по  адресу:

___________________________________________; в электронном виде по адресу

электронной  почты:  _______________________________________________ либо

сообщить устно по телефону.

     Обязуюсь   сообщать  об  обстоятельствах,  связанных  с  изменениями

регистрации  и  сведений о ребенке в десятидневный срок после наступления

данных обстоятельства.

     Согласен    на    сбор,    систематизацию,  хранение  и  передачу  в

уполномоченные  органы  следующих  персональных данных: мои фамилия, имя,

отчество,  регистрация  по  месту  проживания, серия, номер, дата и место

выдачи    паспорта,    статус  законного  представителя,  не  являющегося

родителем  ребенка,  сведения  страхового  свидетельства государственного

пенсионного    страхования   или  уведомления  о  регистрации  в  системе

индивидуального    (персонифицированного)    учета    (АДИ-РЕГ),    адрес

электронной  почты,  номер  телефона. Также на время действия сертификата

даю  согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу уполномоченным

органам  следующих персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке

(детях):  фамилия,  имя,  отчество, регистрация по месту проживания, дата

рождения,  серия,  номер,  дата  и место выдачи свидетельства о рождении,

сведения    страхового    свидетельства    государственного   пенсионного

страхования  или  уведомления  о  регистрации  в  системе индивидуального

(персонифицированного)  учета  (АДИ-РЕГ).  Не  возражаю  против  проверки

предоставленных мною данных.

________________ ______________/___________________________/

     (дата)         (подпись)       (расшифровка подписи)