Приложение N 7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 29.10.2020 г. N 10022

                                            /                           \

                                            |                     Форма |

                                                      Лицензиату

                               Уведомление

    о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической

                  деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов   деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011   г.

N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности",   постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004  г.    N 323 "Об

утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору     в   сфере

здравоохранения",  приказом  Росздравнадзора  от  "__"___________ 20__ г.

N _______ и на основании заявления лицензиата о прекращении осуществления

фармацевтической деятельности  (регистрационный  входящий  N _________ от

"__"________ 20__ г.)

прекратить с "__"________ 20__ г.  действие  лицензии  на   осуществление

фармацевтической  деятельности  N ________  от  "__"________     20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической   деятельности,

наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:

_________________________________________________________________________

Начальник Управления Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа ___________ ________________________

Росздравнадзора                       (подпись)    (ФИО (последнее - при

                                                           наличии))

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон)