Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
выплаты единовременной денежной выплаты
награжденному почетным званием Пензенской
области "Народный учитель Пензенской области"

                                  Министру образования Пензенской области

                                  ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт ______________________________,

                                             (серия и номер паспорта)

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (дата выдачи, наименование органа,

                                            выдавшего паспорт)

                                  контактный телефон: ___________________

                             заявление.

     Прошу Вас предоставить мне единовременную денежную выплату  в  связи

с  присвоением  почетного  звания  Пензенской  области  "Народный учитель

Пензенской области". К заявлению прилагаю:

     -  копию   документа,   удостоверяющего   личность   (со   страницей

регистрации);

     - реквизиты счета, открытого в  кредитной  организации,  куда  будет

зачисляться единовременная денежная выплата;

     - согласие на обработку  персональных  данных  согласно  приложению

к настоящему заявлению.

___________ _______________________

 (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" _________ 20___ г.