Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 27.11.2020 N 42-П

                                ____________________________________

                                (наименование органа государственной

                                              власти)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         гражданина(-ан)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                проживающего(-их) по адресу ________

                                ____________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы), ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ____________________ Паспорт: серия _____ N ____________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

И __________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

               либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ____________________ Паспорт: серия _____ N ____________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Прошу(сим)  оказать содействие в подборе _____________ ребенка/детей

                                      (количество детей)

<*> (ненужное    зачеркнуть)      для      оформления    усыновления

(удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить

со сведениями о детях, состоящих на   учете   в   органе   опеки   и

попечительства, федеральном/региональном банке   данных   о   детях,

оставшихся    без    попечения   родителей  (ненужное зачеркнуть), в

соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком  использования   персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы). На  обработку моих (наших) персональных  данных в

государственном банке данных о детях,   оставшихся   без   попечения

родителей,  согласен(-а/-ы). С  порядком   направления   производной

информации о детях ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную    конфиденциальную   информацию,   содержащуюся   в

анкете(ах)    ребенка (детей),   оставшегося(-ихся)   без  попечения

родителей,  обязующемся) использовать только в целях решения вопроса

о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" _____________ 20__ г.             ______________________

                                            (подпись(и))