Приложение 6

Приложение 6
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 27.11.2020 N 42-П

                                ____________________________________

                                (наименование органа государственной

                                              власти)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         гражданина(-ан)

                                проживающего(-их) по адресу _______

                                ____________________________________

Заявление
гражданина (-ан) о принятом им (-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы) ____________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись)  лично с ребенком __________________________

                                           (Ф.И.О. (отчество - при

                                              наличии) ребенка)

(направление _______________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего направление)

от _________________ N ___________________),

с его личным делом, медицинской картой, ____________________________

____________________________________________________________________

         (какие сведения были предоставлены дополнительно)

		Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).
		В связи с
			(указываются причины)

____________________________________________________________________

от   оформления    усыновления   (удочерения)/опеки (попечительства)

(нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты _________________

___________________________________________________________________,

       (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также  текста  заявления гражданина(-ан) о  принятом им решении по

результатам посещения ребенка с русского на _______ язык осуществлен

переводчиком <*>:

________________________________  ______________.

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)     (подпись)

"__" _____________ 20__ г.             ______________________

                                            (подпись(и))