Приложение 14

Приложение 14
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 27.11.2020 N 42-П

                                ____________________________________

                                (наименование органа государственной

                                              власти)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         гражданина(-ан)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                проживающего(-их) по адресу ________

                                ____________________________________

Заявление

Я (Мы), ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N _________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

и __________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N _________

____________________________________________________________________

Прошу(сим)  внести   документированную   информацию  обо мне (нас) в

региональный банк  данных   о   детях,   оставшихся   без  попечения

родителей.

В случае не возможности (отказа) в документировании сведений обо мне

(нас) данную информацию прошу(сим) направить по адресу: ____________

____________________________________________________________________

или на адрес электронной почты: ___________________________________.

С основаниями, целями сбора и порядком  использования   моих (наших)

персональных данных, ознакомлен(-а/-ы).

На обработку моих (наших) персональных  данных   региональном  банке

данных о детях, оставшихся без попечения родителей,  согласен(-а/-ы.

"__" _____________ 20__ г.             ______________________

                                            (подпись(и)