Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 27.11.2020 N 42-П

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол __________ Дата рождения _______________________________________

                                  (число, месяц, год рождения)

Место рождения _____________________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ________________________________

Семейное положение _________________________

Зарегистрированного по адресу ______________________________________

                                  (с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Проживающего по адресу _____________________________________________

                               (с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ___________________

                                                     (с указанием

                                                международного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                            (вид документа)

серия _______ номер ________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

Заключение   органа   опеки   и   попечительства,  выданное по месту

жительства гражданина, о возможности быть усыновителем  или опекуном

(попечителем) (заключение об условиях  жизни  и   возможности   быть

усыновителем -   для   граждан   Российской   Федерации,   постоянно

проживающих за   пределами   территории     Российской    Федерации,

иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

____________________________________________________________________

                      (наименование органа)

дата ________________ номер _______________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью

Информация о ребенке  (детях), которого(-ых)  гражданин   желал   бы

принять в семью

(заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол _____________ Возраст от ________ до ___________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос ________________

Иные пожелания _____________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью (при   обращении   к   региональному  оператору  вместо

наименования   регионов   указываются   наименования   муниципальных

образований):

____________________________________________________________________

"__" _______________ 2___ г.             подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется   соответствующим  оператором государственного

банка данных о детях,  оставшихся   без   попечения   родителей,   в

региональном и федеральном   банке   данных  о детях, оставшихся без

попечения родителей, соответственно)

____________________________________________________________________

                         (номер анкеты)

Дата постановки на учет ____________________________________________

                                      (число, месяц, год)

Фамилия   сотрудника   федерального   (регионального) банка данных о

детях, оставшихся  без  попечения    родителей,   документировавшего

информацию о гражданине

____________________________________________________________________

     Информация о направлениях в организации для детей-сирот,

    выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка,

                        и принятом им решении

Номер анкеты   ребенка   в    государственном  банке данных о детях,

оставшихся без попечения родителей _________________________________

Дата выдачи направления ____________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе  от   такого

решения с указанием причин отказа __________________________________

        Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты   документа   о   вынесении  решения о передаче ребенка на

воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства,

договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

____________________________________________________________________

 (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                         заключен договор)

"__" _____________ 2___ г. N ______

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________

Дата прекращения учета: "__" _____________ 20__ г.