Приложение В (рекомендуемое). Пример акта передачи образцов в испытательную лабораторию

Приложение В
(рекомендуемое)

Пример
акта передачи образцов в испытательную лабораторию

(типовая форма)

УТВЕРЖДАЮ

директор

____________

МП

                      АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ОБРАЗЦОВ

                      в испытательную лабораторию

                             N ___________

для проведения испытаний

в соответствии с договором ______________________________________________

                                реквизиты договора (номер и дата)

название организации (далее - заказчик), в лице

_________________________________________________________________________

              ответственный представитель заказчика, ФИО

передает, а _____________________________________________________________

             наименование лаборатории (ИЦ) (регистрационный номер, дата

                          выдачи аттестата аккредитации)

(далее - исполнитель), ответственный представитель исполнителя:

в лице

_________________________________________________________________________

              ответственный представитель исполнителя, ФИО

принимает образцы с целью проведения лабораторных испытаний

согласно заявке на проведение испытаний от ____________ N ______________.

     Отбор проб для проведения испытаний  осуществлен  в  соответствии  с

_________________________________________________________________________

                         НД на отбор образцов 1)

     Образцы переданы в обезличенном/необезличенном (нужное  подчеркнуть)

состоянии   в    опломбированной    упаковке.    Условия    хранения    и

транспортирования   образцов  соблюдены  и  соответствуют  требованиям  к

условиям хранения и транспортирования данного вида продукта. При передаче

образцов заказчиком исполнителю целостность/герметичность всех  образцов,

а также упаковок не нарушена.

     Документация, материалы, пояснения и  иная  информация,  необходимая

для выполнения работ, предоставлены заказчиком исполнителю своевременно и

в полном объеме.

ОБРАЗЦЫ ПЕРЕДАЛ:                           ОБРАЗЦЫ ПРИНЯЛ:

Представитель заказчика                    Представитель исполнителя

должность                                  должность

ФИО                                        ФИО

подпись                                    подпись

дата, время               МП               дата, время             МП

------------------------------

¹⁾_{Рекомендуется указывать ГОСТ Р 58185.}