Приложение Б (рекомендуемое). Пример формы заявки на проведение испытаний и рекомендации по ее заполнению

Приложение Б
(рекомендуемое)

Пример
формы заявки на проведение испытаний и рекомендации по ее заполнению

Б.1 Пример формы заявки на проведение испытаний

     Наименование лаборатории (ИЦ):                             ___________________________________

     Регистрационный номер, дата выдачи аттестата аккредитации: ___________________________________

     Адрес:                                                     ___________________________________

     Контактная информация: _______________________________________________________________________

                                       ЗАЯВКА  НА  ПРОВЕДЕНИЕ  ИСПЫТАНИЙ

                            образцов продовольственного сырья, пищевых продуктов

                                    N _______________ от ________________

     1 Товарная категория                                       ___________________________________

     2 Основание для проведения испытаний: договор              N _______________ от ______________

     3 Заказчик                                                 ___________________________________

     4 Юридический адрес                                        ___________________________________

     5 Наименование места отбора                                ___________________________________

     6 Фактический адрес                                        ___________________________________

     7 Дата отбора, время отбора                                ___________________________________

     8 Условия транспортирования                                ___________________________________

     9 Условия хранения                                         ___________________________________

     10 Образцы отобраны в соответствии с НД                    ___________________________________

     11 Цель отбора: соответствие (тип и N документа)           ___________________________________

     12  Результат наружного осмотра партии                     ___________________________________

          (состояние маркировки и упаковки)

N п/п	N образца	Наименование продукции	Наименование изготовителя, юридический адрес, фактический адрес	НД на продукцию	Дата, время выработки	Срок годности/Условия хранения	Вес, количество, упаковка, объем образцов			Перечень показателей, подлежащих определению
							Контрольные образцы	Образцы для испытаний	Ед. изм.

     13 Дополнительные сведения                                 ___________________________________

     14 Специалист, ответственный за оформление протокола       ___________________________________

     15 Дата выдачи результатов испытаний                       ___________________________________

     Представленный(ые) образец(цы) не может  (могут)  быть  принят(ы)  на испытание  по  следующей

причине: нарушение целостности  упаковки/недостаточный  объем  образца;  другие  нарушения  (нужное

подчеркнуть либо указать причину) _________________________________________________________________

/---\Выбор методов испытания предоставляю лаборатории (согласно области аккредитации).

|   |Прошу оформленный протокол отправить на контактный электронный адрес: _______________________,

\---/оригиналы   протоколов:   выслать   по  почте/выдать   на   руки   представителю   организации

(нужное подчеркнуть).

     Контактная информация: телефон, e-mail:

ОБРАЗЦЫ ПЕРЕДАЛ:                                               ОБРАЗЦЫ ПРИНЯЛ:

Представитель заказчика                                        Представитель исполнителя

должность                                                      должность

ФИО                                                            ФИО

подпись                                                        подпись

дата, время                    МП                              дата, время                  МП

Б.2 Рекомендации по заполнению полей заявки

В заявке рекомендуется указывать:

а) в поле (10) - образцы отобраны в соответствии с ГОСТ Р 58185;

б) в поле (12) - образцы переданы в обезличенном/необезличенном состоянии в опломбированной упаковке. Условия хранения и транспортирования образцов соблюдены и соответствуют требованиям к условиям хранения и транспортирования данного вида продукта. При передаче образцов заказчиком исполнителю целостность/герметичность всех образцов, а также упаковок не нарушена;

в) в поле (13) - образцы для испытаний переданы в обезличенном/необезличенном состоянии согласно акту приема-передачи образцов. Документация, материалы, пояснения и иная информация, необходимая для выполнения работ, предоставлены заказчиком исполнителю своевременно и в полном объеме.