Приложение 1

Приложение 1
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в Закон
Самарской области "О социальной
помощи в Самарской области"

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О социальной помощи
в Самарской области"

                                                    Утверждаю

                                            ________________________

                                            ________________________

                                            ________________________

                                            "___" _________ 20___ г.

Программа социальной адаптации

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской

области (далее - министерство) в лице ______________________________

____________________________________________________________________

Гражданин __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., адрес места жительства либо пребывания)

Дополнительная информация для безработных (неработающих) граждан:

Профессия	Последнее место работы, причина увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

План мероприятий по социальной адаптации

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Обоснование  необходимости включения каждого мероприятия, указанного

в программе социальной адаптации: __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости ________________________________________;

с органом здравоохранения _________________________________________;

с органом образования _____________________________________________;

другими учреждениями (лицами) _____________________________________.

Виды   предоставляемых   социальных   услуг (психологическая помощь,

обучение  в  школе    реабилитации  и  ухода,  медицинская   помощь,

юридическая помощь и т.д.): ________________________________________

Среднедушевой доход заявителя (семьи заявителя)

____________________________________________________________________

Сумма денежной выплаты по социальному контракту

____________________________________________________________________

Периодичность денежной выплаты по социальному контракту

____________________________________________________________________

Смета   затрат   на   приобретение   необходимых   товаров,   услуг,

оборудования, материально-производственных запасов, домашнего скота,

птицы,  оказание  иных  видов  помощи  (в  том  числе  на создание и

оснащение  дополнительных  рабочих  мест, а  также  на имущественные

обязательства  на праве аренды (не более 15% от назначаемой выплаты)

в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации:

Наименование видов товаров, услуг, оборудования, материально-производственных запасов, домашнего скота, птицы, иных видов помощи (в том числе на создание и оснащение дополнительных рабочих мест, а также на имущественные обязательства на праве аренды (не более 15% от назначаемой выплаты) в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации	Сумма, рублей
Итого

Прогноз увеличения ежемесячного среднедушевого дохода семьи (одиноко

проживающего гражданина) за счет реализации мероприятий программы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок действия социального контракта ________________________________

Социальный контракт продлен до _______________ (в случае продления).

Распоряжение о назначении социальной помощи в виде денежных выплат и

социальных услуг по социальному контракту от _______________________

Подпись заявителя ___________________ Дата _________________________

Заключение    межведомственной    комиссии   по   итогам  выполнения

мероприятий программы социальной адаптации _________________________

____________________________________________________________________

Подпись специалиста ____________________ Дата ______________________