Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

Регистрационный номер: ЛО-22-01 - __________________ от ____________

                                  (заполняется Минздравом Алтайского

                                                  края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

регистрационный N _________________ лицензии от "__" ______ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

с изменением наименования юридического лица или имени, фамилии  и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

с  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

с изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии

с прекращением выполнения перечня  выполняемых   работ,  оказываемых

услуг, указанных  в   лицензии,   составляющих   лицензируемый   вид

деятельности

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

с намерением  лицензиата   выполнять   работы,   оказывать   услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности, но не   предусмотренные

лицензией

с истечением срока действия лицензии по  основаниям,   указанным   в

части 4 статьи 22   Федерального   закона   от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________
6	Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________ Дата прекращения деятельности: ______________________________
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: ________
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: ________
12	Государственный регистрационный номер записи (ГРН) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан: _______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _______
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренное лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Выдан: ________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: ______________________________ Дата государственной регистрации права: ______________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Выдан: ______________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ________________________ Номер: _______________________
17	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	См. приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ____________________ Адрес электронной почты: ______________________________
19	Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии)	Адрес электронной почты: ______________________________
20	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
21	Форма получения выписки из реестра лицензий (в случае, если выписка необходима)	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
22	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: в форме электронного документа на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                              _______________

                                                         подпись

                                         МП (в случае, если имеется)