Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение имени, фамилии
ребенка", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 27.11.2020 г. N 3237-п

Образец заявления

                                      Главе городской администрации

                                      ___________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                      от ________________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО, года рождения)

Проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

паспорт: серия __________ N ___________ выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _________________________ даю свое согласие комитету по делам

молодежи, семьи, материнства и детства Брянской городской  администрации,

расположенному по адресу: Брянск, Октябрьская, 103, с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       описание получаемой услуги

на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол; число, месяц, год рождения; место рождения; гражданство; данные паспорта гражданина РФ; (или данные паспорта иностранного гражданина); адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания); номер контактного телефона или сведения о других способах связи; реквизиты СНИЛС; копия ИНН; номер полиса обязательного медицинского страхования; номер расчетного счета в банке; вид лицевого счета; фотография; сведения о семейном положении, составе семьи, близких родственниках, рождении детей, заключении (расторжении) брака, трудовой (служебной) деятельности, образования, состоянии здоровья, наличии или отсутствии судимости, доходах, имущественном положении, наличии в собственности движимого (недвижимого) имущества, а также на совершение с ними следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, в том числе передачу, блокирование, уничтожение (удаление), как автоматическим, так и неавтоматическим способом.

Срок действия согласия 75 лет. Настоящее согласие может быть отозвано по моему личному заявлению.

" ____ " __________ 20 ____ года

______________________________                       ____________________

           подпись                                     (расшифровка)

Начальник группы комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.А. Иванова

Заместитель Главы городской администрации

А.А. Андреева