Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение имени, фамилии
ребенка", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 27.11.2020 г. N 3237-п

Образец заявления

                                      Главе городской администрации

                                      ___________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                      от ________________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                    (название улицы, N дома, N кв, город)

Заявление

     Прошу Вас разрешить изменить фамилию/имя моему   несовершеннолетнему

ребенку ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, (дата рождения)

свидетельство о рождении N ______________________________________________

                               (указать, кем и когда выдано)

на фамилию/имя ____________________________________________, по следующим

причинам ________________________________________________________________

                         (указать причину)

____________________________                      _______________________

           Дата                                         Подпись

Начальник группы комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.А. Иванова

Заместитель Главы городской администрации

А.А. Андреева