Приложение 4. Форма заявления о предоставлении бесплатного питания

Приложение 4
к Положению
об организации бесплатного питания
обучающихся из малоимущих и (или)
многодетных семей, а также обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья
в общеобразовательных организациях
города Льгова Курской области

Форма
заявления о предоставлении бесплатного питания

                                      В МБОУ "Средняя общеобразовательная

                                                         школа N _______"

                                      ___________________________________

                                                                  фамилия

                                      ___________________________________

                                                            имя, отчество

                                      ___________________________________

                                                     адрес по регистрации

                                      ___________________________________

                                            адрес фактического проживания

                                      ___________________________________

                                                                  телефон

                               Заявление

Прошу предоставить бесплатное питание моему (моим) ребенку (детям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка/детей/)

так как моя семья является

__________________________________________________________________________

                          (указать категорию)

О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

Даю добровольное согласие  на  проверку  и  обработку  моих  персональных

данных и членов моей семьи.

В  случае  наступления  обстоятельств   (изменение   доходов,   изменение

семейного положения и др.), влияющих  на  право  получения  муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"___" __________________ 20__ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)