Приложение 1. Форма заявления о признании семьи малоимущей для обеспечения ребенка бесплатным питанием

Приложение 1
к Положению
об организации бесплатного питания
обучающихся из малоимущих и (или)
многодетных семей, а также обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья
в общеобразовательных организациях
города Льгова Курской области

Форма
заявления о признании семьи малоимущей для обеспечения ребенка бесплатным питанием

                                      В отдел социальной защиты населения

                                              Администрации города Льгова

                                      (через МБОУ ______________________)

                                      ___________________________________

                                                                  фамилия

                                      ___________________________________

                                                            имя, отчество

                                      ___________________________________

                                                     адрес по регистрации

                                      ___________________________________

                                            адрес фактического проживания

                                      ___________________________________

                                                                  телефон

                               Заявление

Прошу признать мою семью малоимущей  для  обеспечения  моего(их)  ребенка

(детей): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка/детей/)

бесплатным питанием в МБОУ школа N ___________ класс __________

О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

Доход семьи в месяц _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заработная плата, пенсия, алименты, ежемесячное пособие по уходу за

 ребенком до исполнения ему 1,5 лет, ежемесячная компенсационная выплата

  лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, пособие по

                 безработице, академическая стипендия).

Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

Даю добровольное согласие  на  проверку  и  обработку  моих  персональных

данных и членов моей семьи.

В  случае  наступления  обстоятельств   (изменение   доходов,   изменение

семейного положения и др.), влияющих  на  право  получения  муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"__" __________ 20__ г. ___________________

                        (подпись заявителя)

СДД _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист отдела социальной

защиты населения ______________/_______________________/

                   (подпись)     (расшифровка подписи)