Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5

к Положению о порядке

комплектования муниципальных

дошкольных образовательных

учреждений города Черкесска

Председателю комиссии по комплектованию

муниципальных дошкольных

образовательных учреждений

от гражданина _________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. родителя полностью)

Паспорт: _____________________________

_____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу Вас перевести моего ребенка ______________________________________________________________

                    (Ф.И.О, дата рождения ребенка полностью)

Из МДОУ N ________

В МДОУ N _________ по причине _________________________________

_______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать: _______________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ___________________________________

______________________________________________________________

Отец: _________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ___________________________________

_______________________________________________________________

Место жительства:

по регистрации _________________________________________________

      (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

Фактическое проживание _________________________________________

         (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

N телефона: ___________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________

Льгота: _______________________________________________________

              (наименование документа, N, дата выдачи)

Даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

"____" ____________ 20 г. ___________________ ____________________

 (дата подачи заявления)       (подпись)       (расшифровка подписи)