Приложение N 9. Форма заявления о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 9
к Административному регламенту

     Форма заявления о выдаче разрешения (ордера) на производство

                           земляных работ

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности руководителя)

                                    _____________________________________

                                            уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

     Заказчик ___________________________________________________________

                          (наименование организации,

_________________________________________________________________________

  или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

                                адрес, телефон)

и подрядчик _____________________________________________________________

                     (наименование организации, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

просят выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ _________

_________________________________________________________________________

                        (вид работ, сети, объекты)

на участке ______________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

с ____________________________ по ______________________________________.

                     График производства работ

Наименование вида работ	Количественные показатели	Срок выполнения	Наименование организации, выполняющей работу	Наименование должности ответственного исполнителя, инициалы, фамилия
1	2	3	4	5
1. Земляные работы, куб. м
2. Монтажные работы	-		-	-
длина трассы, пог. м
количество труб, ед.
диаметр, мм
3. Обратная засыпка, куб. м
4. Восстановление элементов благоустройства	-	-	-	-
покрытие проезжей части: асфальтобетонное, кв.м, щебеночное, кв.м
покрытие местных проездов: асфальтобетонное, кв.м, щебеночное, кв.м
покрытие тротуаров: асфальтобетонное, кв.м, плиточное, кв.м
газоны, кв.м
иные элементы

                План-схема участка производства работ

___________________________ _______________________ _____________________

  (наименование должности          (подпись)         (инициалы, фамилия)

      представителя

заказчика/застройщика)                              _____________________

                                                             (дата)

МП

___________________________ _______________________ _____________________

  (наименование должности          (подпись)         (инициалы, фамилия)

представителя подрядчика)

                                                    _____________________

                                                             (дата)

МП