Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

                                Согласие

              гражданина на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"____________ _____ года рождения.

   Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

________________________________________________________________________.

     Серия ______ номер ___________ Дата выдачи "___"_______ ______ года,

кем выдан ______________________________________________________________.

     Адрес проживания __________________________________________________.

     Полномочия подтверждены ____________________________________________

                         (наименование и реквизиты доверенности или иного

________________________________________________________________________.

     документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

                    (наименование ЛОГКУ "ЦСЗН",

_________________________________________________________________________

                      адрес(далее - оператор)

     на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

     на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных   данных, адреса места       жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)____________________

                                                    (указываются фамилия,

_________________________________________________________________________

                      имя, отчество заявителя)

     с  целью  получения  единовременной  денежной  компенсации   в целях

возмещения   расходов   на   приобретение   усиленной   квалифицированной

электронной  подписи,  необходимой  для   получения     государственных и

муниципальных  услуг,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,

передачу, накопление, блокирование,  хранение,  уничтожение  (обновление,

изменение),  распространение,  в  том  числе  передачу     третьим лицам:

федеральным органам исполнительной власти и их  территориальным  органам,

органам  исполнительной   власти   субъектов   Российской     Федерации и

подведомственным  им  государственным   учреждениям,   органам   местного

самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям  и  другим

организациям, учреждениям  и  ведомствам,  участвующим  в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, а также осуществление  любых  иных

действий с персональными данными заявителя,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что     оператор   будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

"___"___________ 20___ г.

Принял "___"___________ 20___ г. ___________________ ____________________

                                (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)