Приложение 1. Заявление о назначении единовременной денежной компенсации отдельным категориям граждан, проживающим на территории Ленинградской области, в целях возмещения расходов на приобретение усиленной квалифицированной электронной подписи, необходимой для получения государственных и муниципальных услуг

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                            В ___________________________________________

                                        (наименование ЛОГКУ "ЦСЗН"

                            от заявителя ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество -

                            _____________________________________________

                                       заполняется заявителем)

                            от представителя заявителя __________________

                                                         (фамилия, имя,

                            _____________________________________________

                                       отчество - заполняется

                            _____________________________________________

                             представителем заявителя от имени заявителя)

                            _____________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                            адрес места жительства заявителя ____________

                                                              (почтовый

                            _____________________________________________

                                  индекс, район, населенный пункт,

                            _____________________________________________

                                    улица, дом, корпус, квартира)

                            телефон/е-mail ______________________________

                              Заявление

        о назначении единовременной денежной компенсации отдельным

  категориям граждан, проживающим на территории Ленинградской области, в

  целях возмещения расходов на приобретение усиленной квалифицированной

     электронной подписи, необходимой для получения государственных

                       и муниципальных услуг

     Прошу назначить мне  единовременную  денежную  компенсацию  в  целях

возмещения   расходов   на   приобретение   усиленной   квалифицированной

электронной  подписи,  необходимой  для   получения     государственных и

муниципальных услуг.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Предупрежден (предупреждена) о том, что при  представлении  заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений, а также при  умолчании  о  фактах,

влекущих отказ  в  предоставлении  единовременной  денежной  компенсации,

предусмотрена уголовная ответственность в соответствии со  статьей  159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Уведомлен  (уведомлена)  о  том,  что  возврат  излишне  выплаченных

средств производится добровольно, в противном случае излишне  выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

      __________________________________________

     (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Денежные средства прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) ________________	В ______________________________________________ (название банка (кредитной организации), ________________________________________________ номер отделения, филиала, офиса) номер счета _____________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
		просим поставить отметку "V", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

_________ _____________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя) (дата)