Приложение. Акт обследования жилищно-бытовых условий жилого помещения, предоставленного по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение
к Порядку о комиссии по выявлению
обстоятельств, свидетельствующих
о необходимости оказания
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, которым предоставлено
специализированное жилое
помещение, содействия в преодолении
трудной жизненной ситуации

АКТ
обследования жилищно-бытовых условий жилого помещения, предоставленного по договору найма специализированного жилого помещения
"____" _____________ 20 ___ г.

Нами, _________________________________________________________

_______________________________________________________________

(должность, ФИО лиц, проводящих обследование)

в присутствии __________________________________________________

_______________________________________________________________

(проживающий, находящийся в данном помещении на момент проведения обследования)

проведено обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается полный адрес: индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

предоставленное по договору найма специализированного помещения от ________________ N ______________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(ФИО детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

1. Жилищно-бытовые условия (санитарное, техническое состояние жилого помещения, наличие мебели, бытовой техники, продуктов питания)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

2. Наличие задолженности по оплате за наем, содержание жилого помещения, коммунальные услуги:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

3. Сведения о занятости нанимателя из числа детей-сирот, наличия постоянного дохода и предпринимаемых действий по трудоустройству

_______________________________________________________________.

4. Сведения о лицах, фактически проживающих в жилом помещении, правовые основания пользования ими специализированным жилым помещением:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

5. Рекомендации по организации быта, исполнению обязательств по договору найма специализированного жилого помещения и оплате коммунальных услуг, необходимости соблюдения общепринятых норм поведения:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Акт составлен в ________ экземплярах.

Обследование провели:
(подпись)		(инициалы, фамилия)
(подпись)		(инициалы, фамилия)
(подпись)		(инициалы, фамилия)
(подпись)		(инициалы, фамилия)
(подпись)		(инициалы, фамилия)
(подпись)		(инициалы, фамилия)
(подпись)		(инициалы, фамилия)

Ознакомлен
	(подпись)		(инициалы, фамилия)