Приложение N 3. Форма акта оценки готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях

Приложение N 3
к Правилам оценки готовности
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, их структурных
подразделений и частных медицинских
организаций, к оказанию медицинской
помощи пациентам с подтвержденным
диагнозом новой коронавирусной
инфекции COVID-19 или с подозрением
на новую коронавирусную инфекцию
COVID-19 в стационарных условиях,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 апреля 2020 г. N 288

Форма акта оценки готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях

                                     Акт

          оценки готовности к оказанию медицинской помощи пациентам

      с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19

         или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19

                           в стационарных условиях

_____________________                            "__"______________20__г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

Комиссия, образованная__________________________________________________,

           (форма документа и его реквизиты, которым образована комиссия)

в составе:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, должность члена Комиссии)

в соответствии  с Правилами оценки  готовности  медицинских  организаций,

подведомственных   федеральным   органам   исполнительной      власти, их

структурных подразделений и частных медицинских организаций,  к  оказанию

медицинской   помощи   пациентам   с   подтвержденным     диагнозом новой

коронавирусной   инфекции   COVID-19   или   с       подозрением на новую

коронавирусную   инфекцию   COVID-19   в    стационарных    условиях    с

"___"____________  2020 г.  по  "___"_________   2020 г. провела   оценку

готовности к  оказанию  медицинской  помощи  пациентам  с  подтвержденным

диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19  или  с   подозрением на

новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях

_________________________________________________________________________

        (полное наименование медицинской организации, его структурного

   подразделения в отношении которого проводилась оценка готовности к

                           перепрофилированию)

     В ходе проведения оценки готовности к  оказанию  медицинской  помощи

пациентам  с  подтвержденным  диагнозом  новой  коронавирусной   инфекции

COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную  инфекцию   COVID-19 в

стационарных условиях, комиссия установила:

________________________________________________________________________.

           (готовность/неготовность к оказанию медицинской помощи)

     Вывод комиссии по итогам проведения  оценки  готовности  к  оказанию

медицинской   помощи   пациентам   с   подтвержденным     диагнозом новой

коронавирусной   инфекции   COVID-19   или   с       подозрением на новую

коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение к акту оценки готовности к оказанию медицинской

помощи                                 ______________/______________ гг.*

Председатель

комиссии:

                       ----------------- --------------------------------

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

Заместитель

председателя

комиссии:

                       ----------------- --------------------------------

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

                       ----------------- --------------------------------

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

С актом оценки готовности ознакомлен, один экземпляр акта получил:

"___"__________20__ г.

                                 ----------------------------------------

                                       (подпись, расшифровка подписи

                                  руководителя (медицинской организации,

                                     его структурного подразделения в

                                   отношении которого проводилась оценка

                                     готовности к оказанию медицинской

                                                  помощи)

------------------------------

* При наличии у комиссии замечаний к выполнению требований к готовности или при невыполнении требований к готовности к акту прилагается перечень замечаний с указанием сроков их устранения.