Приложение. Заявление об установлении ежемесячной пожизненной выплаты лицам, удостоенным наград Тверской области

Приложение
к порядку осуществления ежемесячной
пожизненной выплаты лицам,
удостоенным наград Тверской области

      _______________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения Тверской области)

                               Заявление

      об установлении ежемесячной пожизненной выплаты лицам, 

                  удостоенным наград Тверской области

     От _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, места рождения, контактный телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

номер СНИЛС (при наличии)________________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу предоставить ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ежемесячную  пожизненную  выплату лицам,  удостоенным   наград   Тверской

области  (далее  -  ежемесячная  выплата)  в  соответствии  со статьей 11

закона  Тверской области от 14.03.2003 N 13-ЗО "О наградах и поощрениях в

Тверской области".

     7. Прошу производить выплату ежемесячной выплаты

_________________________________________________________________________

   (способ получения ежемесячной выплаты: через организацию федеральной

  почтовой связи или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.    Подтверждаю   достоверность  представленных  мною  сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                        (подпись заявителя

                                     (представителя заявителя)

                      Оборотная сторона заявления

     Перечень представленных документов

   (заполняется специалистом государственного учреждения Тверской области

                            (далее - специалист)

     Заявление __________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

     Прилагаемые документы:

     1.__________________________________________________________________

           (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     2.__________________________________________________________________

           (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     3.__________________________________________________________________

           (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     Документы принял и проверил

_________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста)

     "____" _____________ 20__ г. _______________________________

       (дата приема заявления)         (подпись специалиста)