Приложение А3. Связанные документы

Приложение А3

Связанные документы

Связанные документы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. N 710н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при желудочковой тахикардии".

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (зарегистрирован 08.05.2019 N 54588).

Антиаритмические препараты для профилактики желудочковых аритмий

В настоящее время принята классификация противоаритмических препаратов по E.M. Vaughan Williams в модификации B.N. Singh и D.C. Harrison.

Эта классификация позволяет разделить все известные в настоящее время противоаритмические препараты на 4 класса, в зависимости от их способности:

1. угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с "быстрым" ответом;

2. блокировать симпатические влияния на сердце;

3. увеличивать продолжительность потенциала действия, замедляя процессы реполяризации;

4. замедлять деполяризацию в тканях с "медленным" ответом.

Каждый из известных противоаритмических препаратов обладает одним из представленных выше эффектов в качестве доминирующего, что позволяет отнести его к тому или иному классу.

1. Антиаритмические препараты I класса (препараты, блокирующие натриевые каналы).

2. Бета-адреноблокаторы: антиаритмические препараты II класса.

3. Антиаритмические препараты III класса: препараты, блокирующие калиевые каналы.

4. Блокаторы "медленных" кальциевых каналов: антиаритмические препараты IV класса.

Таблица А3.1 Антиаритмические препараты для длительной терапии с целью профилактики рецидивов ЖТ

Антиаритмический препарат (класс*)	Доза для длительного перорального применения	Показания	Частые побочные эффекты	Противопоказания
Амиодарон** (III)	200 мг - 3 раза в сутки - 1 неделя, затем 200 мг 2 раза в сутки - 1-2 недели, затем поддерживающая доза 200 мг в сутки	ЖЭ, ЖТ, ФЖ, в том числе у пациентов с ХСН, патологической (>1,4 см) ГЛЖ, ПИКС	Кардиальные: Гипотензия, брадикардия,	QT > 480 мс до начала терапии
			АВ-блокады,
			ЖТ типа TdP, замедление ритма ЖТ ниже порога детекции ИКД***, возрастание порога дефибрилляции	Сердечная недостаточность III-IV ФК NYHA
				Синусовая брадикардия, СА-блокада II-III ст.
			Некардиальные: кератопатия, гипо- и гипертиреоз, рвота, запор, фотосенсибилизация, атаксия, головокружение, периферическая нейропатия, тремор, лекарственный гепатит, цирроз печени, фиброз легких, пневмонит	АВ-блокада II-III ст. при отсутствии имплантированного ЭКС***
Бета-адреноблокаторы (II) #Атенолол** (1) #бисопролол** (2) #карведилол** (3) #Метопролол** (4) #Пропанолол** (5)	Разные дозы 25-100 мг 1-2 р/сут. (1) 2,5-10 мг 1 р/сут. (2) 3,125-25 мг 2 р/сут. (3) [585, 586] 25-100 мг 1-2 р/сут. (4) 10-40 мг 4 р/сут. (5) [588]	ЖЭ, ЖТ, в том числе у пациентов с ХСН, патологической ГЛЖ (>1,4 см), ПИКС, врожденный LQTS, КЭПЖТ	Кардиальные: Брадикардия, гипотензия, АВ-блокада, усугубление ХСН. Некардиальные: Головокружение, усталость, бронхообструктивный синдром, тревожные расстройства, депрессия, диарея, сексуальные расстройства, гипогликемия при инсулинзависимом СД	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие ЭКС***), артериальная гипотония, ХСН IV ФК, бронхообструктивный синдром
Соталол** (III)	80-120 мг 2 р/сут. Макс. доза 320 мг/сут.	ЖЭ, ЖТ, ФЖ	Кардиальные: брадикардия, гипотензия, усугубление ХСН, ЖТ типа TdP Некардиальные: как у бета-адреноблокаторов	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие ЭКС***), артериальная гипотония, ХСН III-IV ФК, патологическая (>1,4 см) ГЛЖ, в остром периоде ИМ, бронхообструктивный синдром
Пропафенон** (IC)	150-300 мг 3 р/сут.	ЖЭ, ЖТ (в отсутствие структурного поражения сердца)	Кардиальные: СА-блокада, АВ-блокада, расширение комплекса QRS до 25%, отрицательный инотропный эффект, усугубление ХСН, увеличение порогов стимуляции и дефибрилляции сердца. Аритмогенное действие - мономорфная ЖТ, ФЖ. Некардиальные: головокружение, утомляемость, сухость во рту, тошнота, диарея, тремор, нечеткость зрения, нарушения функции печени	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие ЭКС***), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS > 140 мс), ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ-проведение), ИБС, ПИКС, ХСН любого ФК, снижение ФВЛЖ, болезни клапанного аппарата сердца с нарушением гемодинамики, синдром Бругада, наследственный синдром удлиненного интервала QT
Лаппаконитина гидробромид** (IC)	25-50 мг 3 р/сут.
Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (IC)	50 мг 3 р/сут.
#фенитоин** (IB)	400-600 мг/сут.	ЖЭ, ЖТ	Кардиальные: артериальная гипотония Некардиальные: головокружение, дизартрия, летаргия, гингивит, макроцитарная анемия, волчаночноподобный синдром, легочные инфильтраты	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие ЭКС***), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS > 140 мс)), ХСН III-IV ФК
#верапамил** (IV)	240-480 мг/сут. [589]	ЖТ (из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ; фасцикулярная ЖТ)	Кардиальные: гипотензия, отеки, АВ-блокада, синусовая брадикардия, усугубление ХСН у пациентов со сниженной ФВЛЖ Некардиальные: головная боль, сыпь, гиперплазия десен, запор, диспепсия	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие ЭКС***), ХСН, снижение ФВЛЖ, ФП/ТП у пациентов с синдромом WPW
#дилтиазем (IV)	120-360 мг/сут. [590, 591, 592]

Примечания: * Согласно классификации E. Vaughan Williams в модификации D. Harrison.

Сут. - сутки, мг/сут. - миллиграмм в сутки, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ФП - фибрилляция предсердий, ТП - трепетание предсердий, СА - синоатриальный, АВ - атриовентрикулярный, LQTS - синдром удлиненного интервала QT, КЭПЖТ - катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, ПЖ - правый желудочек, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, СД - сахарный диабет, TdP - torsades de pointes.

Антиаритмические препараты для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии

Препарат (класс*)	Дозы и схемы	Применение	Параметры ЭКГ, требующие внимания	Частые побочные эффекты
Амиодарон** (III)	в/в струйно 5 мг/кг в течение 15-20 мин, далее в/в капельно: 1 мг/мин - 6 ч., 0,5 мг/мин. - 18 ч (до 1200 мг в сутки)	ЖТ у пациентов со структурным поражением сердца, после перенесенного ИМ, в том числе при патологической ГЛЖ, ХСН, ЖТ после кардиологических операций, ЖТ у пациентов с ИКД***	Синусовая брадикардия уд./мин. Угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP (редко)
Лидокаин**(IB)	1-2 мг/кг в/в струйно (100-200 мг) в течение 3-5 мин, при необходимости далее в/в капельно 1-4 мг/мин	ЖТ у пациентов в остром периоде ИМ, ЖТ вследствие интоксикации сердечными гликозидами, после кардиохирургических операций	Значимо не влияет на интервалы ЭКГ. Может сокращать QTc	Делирий, психоз, эпилептические припадки, тремор, дизартрия (при дозах капельного введения 1 г/сут. и более)
Прокаинамид** (IA)	В/в струйно 10-17 мг/кг в течение 20-50 мин, затем при необходимости в/в капельно 1-4 мг/мин	ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца и ХСН	Синусовая брадикардия уд./мин угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, нарушения в/ж проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP
#верапамил** (IV)	В/в струйно 2,5-5 мг каждые 15-30 мин	"Идиопатические" ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ	Синусовая брадикардия уд./мин. Угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.)	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при синдроме ВПВ и любых формах ХСН
#трифосаденин	В/в струйно 10 мг в течение 2 сек. Через 2 мин возможно повторное введение 20 мг в течение 2 сек., затем через 2 мин 30 мг в течение 2 сек. [593].	"Идиопатические" ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ		Арест синусового узла или АВ-блокада II-III ст. (кратковременно). Возможно развитие пароксизма ФП. Одышка, бронхоспазм
#магния сульфат**	2-4 г в/в струйно медленно под контролем АД.	ЖТ типа TdP при синдромах удлиненного интервала QT различной этиологии		Артериальная гипотония

Примечания: * Согласно классификации E. Vaughan Williams в модификации D. Harrison.

Сут. - сутки, мг/сут. - миллиграмм в сутки, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ФП - фибрилляция предсердий, ТП - трепетание предсердий, СА - синоатриальный, АВ - атриовентрикулярный, LQTS - синдром удлиненного интервала QT, КЭПЖТ - катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, ПЖ - правый желудочек, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ЭКГ - электрокардиограмма, ИКД*** - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, СД - сахарный диабет, TdP - torsades de pointes, АД - артериальное давление.