Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 30 ноября 2020 г. N 1243

                                       Директору

                                       __________________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                       учреждения города Ростова-на-Дону)

                                       __________________________________

                                                 (Ф.И.О. директора)

                                Заявление

             на предоставление бесплатного горячего питания

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя)

     реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

_______________,

     серия _______ номер  __________________ дата  выдачи ______________,

     выдан _____________________________________________________________,

     в лице ____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. представителя заявителя)

     действующего (-щей) на  основании _________________________________,

     (документ,   удостоверяющий   права    (полномочия)    представителя

                                      заявителя)

     телефон (факс)  заявителя (при наличии) ___________________________,

     телефон  представителя  заявителя  (при наличии) __________________,

     место жительства (регистрации) заявителя __________________________,

     почтовый    адрес    и     (или)     адрес     электронной     почты

_________________________,

     прошу  Вас  предоставить   моему   ребенку   _______________________

(указываются фамилия, имя, год рождения), обучающемуся в  ______  классе,

бесплатное   горячее   питание,   по   следующим     основаниям (напротив

необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/ - обучающийся   проживает   в   малообеспеченной   семье, являющейся

получателем пособия на ребенка;

/--\

\--/  - обучающийся имеет ограниченные возможности здоровья.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/ -   в   виде   бумажного   документа   при        личном обращении в

общеобразовательное учреждение города Ростова-на-Дону;

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Организация    питания     отдельных     категорий     обучающихся     в

общеобразовательных учреждениях города Ростова-на-Дону".

     Документы прилагаются.*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

общеобразовательное   учреждение    города    Ростова-на-Дону    почтовым

отправлением с описью вложения.

 _____________________   _____________________  "_____" ________20__ г.

  (подпись заявителя,    (расшифровка подписи)  (дата подачи заявления)

     представителя

       заявителя)

   Документы принял:     _____________________  "_____" _______20__ г."

                           (подпись, Ф.И.О.)    (дата приема документов)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко